近日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了关于评估与降低心血管病风险的新版指南，涵盖了心血管病的一级预防与二级预防，尤其着重于血脂的管理。该指南和近期公布的中国血脂管理指南有很多相似之处。
指南指出，心血管病风险评估工具可能低估了某些人群的风险，比如严重精神疾病，患有自身免疫疾病及其他系统性严重疾病，服用诸如免疫抑制药物等引起血脂异常等；指南不建议常规使用阿司匹林用于心血管病一级预防。对于心血管高危人群，建议饮食中脂肪摄入量供能占比总能量≤30%，饱和脂肪≤7%，尽可能用单不饱和脂肪和多不饱和脂肪取代饱和脂肪，比如使用橄榄油、菜籽油烹饪食物。建议心血管病高危患者进行有氧运动和肌肉强化运动。鼓励因疾病或个人情况而无法进行中等强度活动者，在安全范围内进行锻炼。为超重或肥胖的者提供适当的干预措施，以及限酒戒烟等。对于在接受心血管病一级预防或二级预防治疗、慢性肾病患者、糖尿病患者，不建议服用植物甾醇或甾醇来预防心血管病。要基于临床表现、血脂水平和家族史来判断家族性血脂异常的可能性，而非仅仅凭借严格的血脂界值。
注意排除可能导致血脂异常的常见继发原因，如过量饮酒、未控制的糖尿病、甲状腺功能减退、肝病以及肾病综合征。对于总胆固醇超过9.0 mmol/L或非HDL-C浓度超过7.5 mmol/L的人应进行专业评估，即使无早发冠心病的一级家族史。若甘油三酯超过20 mmol/L，而且非饮酒过多或血糖控制不佳造成，则应请专家紧急处理。甘油三酯水平在10~20 mmol/L者：重复检测空腹甘油三酯（间隔5天后，但在2周内）；考虑潜在继发病因；如果甘油三酯浓度仍然超过10 mmol/L，寻求专家建议。甘油三酯水平为4.5~9.9 mmol/L者：注意风险评估工具可能低估心血管病风险；优化其他风险因素的管理。在启动他汀前，应评估吸烟、饮酒、血压、体重指数和其他肥胖指标、总胆固醇、非HDL-C、HDL-C和甘油三酯、糖尿病、肾功能、肝功能、甲状腺功能等，尽可能优化其他可改变的心血管病危险因素的管理。年龄＞40岁，或糖尿病病程大于10年，或患有肾病，或有其他心血管病风险因素，可用他汀一级预防。已明确存在心血管疾病者，应立即开始使用他汀，尤其是急性冠状动脉综合征。他汀可用于慢性肾病患者心血管病的一级或二级预防。接受肾脏替代治疗的患者不在指南推荐范围内。妊娠期禁用他汀。并且在备孕前3个月停服。母乳喂养结束后方可启动他汀。阿托伐他汀20~80 mg和瑞舒伐他汀10~40 mg，为高强度他汀治疗。他汀的目标是非HDL-C降低40%以上。对于由于药物相互作用或治疗并发疾病而停用他汀的患者，提醒重新启动他汀治疗。给予他汀类药物之前，应了解患者是否有持续的、全身性的无法解释的肌肉症状(疼痛、压痛或疼痛)，无论是否与先前的降脂治疗有关。如有，则检测肌酸激酶水平。如果肌酸激酶水平在正常上限的5倍，7天后重新检测，同时勿启动他汀类药物治疗；如果在正常上限5倍以内，则启动低剂量他汀。对于肝转氨酶水平升高但低于正常上限3倍以内的患者，也可使用他汀。如果给予高强度他汀类药物治疗后报告不良反应，可以：减量或停药。并在症状消退后再次试用，并明确症状是否与他汀类药物有关；换用同等治疗强度的其他他汀类药物，比如已接受阿托伐他汀者，可换用瑞舒伐他汀；没必要使用辅酶Q10或维生素D，来增加他汀类药物治疗的依从性。以下人群勿常规给予贝特类药物、或烟酸、或胆汁酸隔离剂、或ω-3脂肪酸（除外二十碳五烯酸乙酯）来预防心血管病：
正在接受一级或二级预防治疗者；慢性肾病患者；1型或2型糖尿病患者。
也不建议上述药物联同他汀来用以预防心血管病，除了二十碳五烯酸乙酯。
来源：
[1]Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2023 May 24.
[2] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）[J].中国循环杂志. 2023;38(3): 237-271. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2023.03.00