头痛、发热4天，这个病因让人意想不到！

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2023-08-02 10:08

4“问”理清急性头痛患者的诊治思路

头痛是神经内科就诊患者最常见主诉之一，这不，又来了一例头痛患者。在临床工作中，如何对急性头痛患者进行诊治，本文将逐层探析，希望对各位同道有所帮助。

病情介绍

患者，男，42岁，2021年2月17日因“头痛、发热4天”入院。

▌ 现病史：

患者于4天前无明显诱因出现前额部疼痛，随之出现后枕部疼痛，为针刺样疼痛，一天发作大约5次。伴有头晕，偶伴有恶心呕吐。

2天前患者头痛加重，疼痛范围波及颈部，睡眠受到影响，休息后无明显缓解。

患者为求进一步诊断，遂就诊于急诊。

急诊头颅CT平扫：脑内未见明显异常；胸部CT平扫：两肺数个微小结节；胆囊多发结石、胆囊炎。

既往史：有高血压史，平时血压控制不详。

手术史：否认。

个人史：吸烟30年，6支/天。

▌ 入院后查体：

入院即刻体温38.6℃，神志清晰，计算力、近记忆力、执行功能正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，双侧瞳孔对光反射灵敏。

双侧眼球向各个方向运动灵活充分，双侧额纹、眼裂、鼻唇沟对称。颈软，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，四肢针刺觉检查对称。

双侧腱反射正常，双侧巴氏征（-），指鼻试验、跟膝胫试验稳准，脑膜刺激征阴性。

心律齐，双肺呼吸音清，未闻及干啰音、湿啰音。

问

本患者为原发性头痛？还是继发性头痛？

下图为头痛患者需要特别关心注意的相关症状群，一旦发现相应症状群，需要特别当心。本患者表现为新发头痛，且伴有发热，故应高度考虑继发性头痛。

问

急性头痛的继发性病因有哪些？本患者需考虑哪些可能？

急性头痛继发性病因中的常见原因如下：

颅内出血（蛛血、脑实质出血）
颅内静脉血栓形成
可逆性脑血管收缩综合征
颈动脉或椎动脉夹层
急性创伤后头痛
脑积水
脑膜炎
脑炎
急性闭角型青光眼
急性鼻窦炎
全身性感染
药物诱导性头痛
颅内肿瘤

根据患者病史、体征、头颅CT，脑出血、创伤后头痛、闭角型青光眼、脑积水、颅内肿瘤、药物诱导性头痛目前均不考虑，加粗标注的均需考虑。

入院后辅助检查：

血常规、CRP、ESR、PCT均正常。
血生化正常。
高热血培养正常。
ENA、ANA、ANCA等免疫指标均正常。
肿瘤指标正常。

影像检查：头颅MRI+增强MRI均正常，头颅MRV正常。

2021.2.19

腰穿脑脊液压力：285mmH₂O↑。

脑脊液常规：白细胞449×10⁶/L。

脑脊液生化指标：蛋白1250mg/L↑，糖2.3mmol/L（同步血糖5.1mmol/L），氯化物114.5mg/dL。

脑脊液细菌培养（-）、霉菌培养（-）、隐球菌未找到。

自免脑相关抗体（-）。

问

本患者定位定性考虑为？

▌ 定位诊断：

▌ 定性诊断：

▌ 病情演变：

1.体温波动情况如下图：

2.脑脊液结果：

3.脑脊液细菌培养（-）、霉菌培养（-）、隐球菌未找到。

4.自免脑相关抗体（-）。

5.予以完善脑脊液二代测序、结核杆菌抗体、T-SPOT、PPD试验均为阴性。

问

本患者最终考虑为？

患者存在发热，头痛，根据脑脊液检查报告，颅内感染诊断明确。那么，患者是结核性脑膜炎还是病毒性脑膜炎？

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来源丨医学界神经病学频道
责编丨陈陈

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