张力性气胸典型病例以及临床建议与思考

2022-08-13 12:08

上一期，在《围术期张力性气胸的发生机制》和《一旦发生张力性气胸，该怎么处理危机？》中介绍了张力性气胸发生机制、临床表现以及如何处理危机等内容。

本期，我们为大家分享：张力性气胸典型病例以及临床建议与思考

（一）病历摘要

患者，男性，58岁，170cm，78kg，因胃癌入院，拟在全身麻醉下行胃癌根治术。既往有慢性阻塞性肺疾病5年，吸烟史20年，术前胸片显示左肺肺尖部肺大疱。其余检查无明显异常。

（二）危机发生与处理

患者入室后监测，ECG无异常，心率76次/min，血压126/76mmHg。麻醉诱导依次静注丙泊酚2mg/kg，咪达唑仑0.05mg/kg，顺阿曲库铵0.2mg/kg，芬太尼2μg/kg，诱导后用ID7.5导管行气管内插管，过程顺利。听诊左右肺呼吸音清晰，确诊导管位置行机械通气，潮气量（VT）10ml/kg，呼吸频率（RR）12次/min。患者心率72次/min，血压110/68mmHg，麻醉维持，吸入2%七氟烷，静脉靶控输注瑞芬太尼（靶浓度为4ng/ml），间断静注顺阿曲库铵。手术进行约40分钟时，患者气道阻力迅速增大。气道压高达37cmH2O，血压下降至76/44mmHg，心率升至147次/min，SpO2为86%，即刻停止手术。听诊左肺呼吸音消失，右肺呼吸音减弱，左肺叩诊高度鼓音，颈部有皮下气肿，扪之有捻发音，初步诊断左侧张力性气胸。立即用16号针头沿第2肋间刺入胸膜腔。有气体排出，然后用胸腔引流套管针穿刺后接上闭式引流装置。

（三）危机转归

患者心率、血压恢复到正常水平，气道压恢复至18cmH2O。SpO2 升至99%，继续手术。

术毕20分钟患者苏醒，拔管后SpO296%97%，进入监护病房，术后确诊肺大疱破裂，18天后痊愈出院。

（四）危机事件分析

本例患者主要是由于术前存在慢性阻塞性肺疾病、肺大疱，为围手术期张力性气胸的高危因素，潮气量设置过大，使得患者术中气道阻力迅速增大，左肺大疱破裂，形成张力性气胸。张力性气胸发展迅速使伤侧肺组织重度压缩，并将纵隔推向健侧，使健侧肺亦受压，从而使通气面积减少和产生肺内分流，引起严重呼吸功能不全和低氧血症。另外胸腔压力增高，造成回心血流减少，心搏量降低，引起了严重的循环功能障碍。

本例患者由于诊断迅速并且及时行胸腔排气和胸腔闭式引流，纠正了患者的张力性气胸，使得手术顺利完成，没有带来严重的后果。发生气胸并出现循环不稳定时，立刻停止吸入麻醉药，改用静脉麻醉药。必要时使用血管活性药支持治疗。

对于这种有高危因素的患者，术前及术中我们应该实施肺保护通气策略，虽然及时的诊断和处理是非常必要的，但是要预防突发事件的发生才是我们更加注重的方向。

临床建议与思考

1.对于术前存在肺大疱等基础肺部疾病的患者，在进行术中正压通气时应尽量行保护性肺通气策略，避免过高的气道压力造成肺大疱破裂，形成张力性气胸。

2.无论是术前进行深静脉穿刺神经阻滞等，或术中进行膈肌附近操作时均应警惕气胸的发生。

3.一日发生张力性气胸，需要及时将张力性气胸转换为非张力性气胸，以维持生命体征平稳。首选进行胸腔闭式引流，若情况紧急可先于胸腔高点进行穿刺排气。

4.在危急情况下立即用一粗针头在伤侧第二肋间锁骨中线处刺破胸膜腔，有气体喷射排出，即能收到排气减压的效果，有条件的情况下可外接单向活瓣。单向活瓣可在患者吸气时排出胸膜腔内气体，而呼气时闭合的活瓣阻止了空气进入胸腔。在转运患者的过程中或紧急情况下可在针柄处外接剪有小口的塑料袋、汽球等，亦可起到单向活瓣的作用。或者使用一长橡胶管或塑料管一端连接插入针的接头，另一端放在无菌水封瓶下面，以保持持续排气。

本期内容来自《麻醉危机管理》，更多病例及参考文献，详见该书。