围术期张力性气胸的发生机制
临床工作中，遭遇张力性气胸该如何应对？尤其发生了医源性张力性气胸更是需要妥善处理。那么，就需要对张力性气胸的发生机制有一个清晰的认识。
本期，我们利用一点时间为大家分享这部分内容：
首先，我们来看看张力性气胸的定义：
张力性气胸（tension pneumothorax）又称高压性气胸，常见于较大肺大疱的破裂或较深的肺裂伤或支气管裂伤，裂口与胸膜腔相通，形成活瓣，吸气时空气从裂口进入胸膜腔，而呼气时活瓣关闭，腔内空气不能排出。
张力性气胸的发生机制：
张力性气胸的胸膜裂口呈活瓣样，吸气时张开，呼气时闭合，气体只能进入不能排出胸膜腔，胸腔内张力逐渐升高。张力性气胸迫使肺脏萎陷，纵隔移向健侧，压迫对侧肺脏和大血管，减少回心血量和心排出量，导致呼吸循环障碍，若诊断和处理不及时可危及生命。高于大气压的胸内压驱使气体经支气管气管周围疏松结缔组织或壁层胸膜裂伤处，大量进入纵隔或胸壁软组织，形成纵隔气肿或面颈胸部的皮下气肿。创伤性气胸的肺、支气管、胸壁损伤伤口均可呈单通道活瓣膜作用，自发性气胸的胸膜破口也可形成这样的活瓣作用。
张力性气胸的危险因素分析：
围手术期出现的张力性气胸绝大多数为医源性原因所致。导致围手术期张力性气胸的可能因素主要有以下几个方面：
1.手术操作因素
（1）颈胸部手术：如气管造口、甲状腺切除术、食管手术、胸廓成形术等。
（2）腔镜手术：腹腔镜下进行上腹部手术（如胆囊切除、肝脏手术）时，若术中损伤膈肌而未及时发现修补，易发展成为张力性气胸。
2. 麻醉操作因素
（1）臂从神经阻滞：多发生在锁骨上、锁骨下阻滞法。
（2）高位硬膜外穿刺：针尖偏向一-侧未及时发现，导致刺破胸膜和肺。
（3）中心静脉穿刺：尤其是在进行锁骨下穿刺时。
（4）机械通气：易诱发气压伤的因素（如高气道压、大潮气量、慢性气道堵塞、支气管插管等）。
（5）心肺复苏胸外心脏按压用力过大导致肋骨骨折，刺破胸膜和1或肺使大量气体进入胸膜腔。
（6）氧化亚氮（N，O）进入空腔的速度快于空气排出的速度，会增加空腔内的压力，用于存在肺大疱或气胸的患者比较危险。
3.患者因素
（1）肺部疾病，如患者术前已有肺炎、肺结核、肺气肿、肺大疱、肺部损伤等。
（2）胸壁、胸廓、胸膜疾病，如患者胸壁畸形.胸膜有炎症、粘连等。
下面，我们再看看张力性气胸的典型临床表现与快速识别
（一）临床表现
1.清醒患者呼吸极度困难，常表现为端坐呼吸、烦躁不安、意识障碍、大汗淋漓、发绀，甚至窒息、休克；当合并皮下气肿时，患者前胸、颜面部肿胀。
2.全身麻醉患者气道压力异常增高，脉搏氧饱和度进行性下降；血压进行性降低；心率在早期表现为加快，患侧胸廓膨隆，肋间隙增宽，叩诊清音或鼓音，一侧或双侧肺呼吸音明显减低或消失，气管可出现偏移；于锁骨中线第二肋间穿刺可抽出气体。
3.纵隔移位严重的张力性气胸可造成心脏、大血管移位、大静脉扭曲，影响血液回流，出现体循环淤滞的表现，如颈静脉怒张等。
4.血气胸张力性气胸合并出血，患者会出现心悸、血压低、四肢发凉等，可伴有胸痛、刺激性咳嗽等症状。
（二）辅助检查
1.胸片气胸患者胸片 上大多有明确的气胸线，即萎陷肺组织与胸膜腔内气体的交界线。气胸线外为无肺纹理的透光区，线内为压缩的肺组织，肺边缘呈弧形，或因肺叶萎陷程度不同而呈分叶状。可见纵隔、心脏向健侧移位。
2. CT检查
胸腔严重积气肺完全菱陷、纵隔向健侧移位和/或膈肌低位，可伴有纵隔气肿。可观察到肺大疱是否存在，还可观察胸腔积气、积液情况肺部压缩情况、胸腔积气的范围和积气量也可在检查中获得。对于一些特殊情况的气胸，在X线胸片上容易漏诊，而CT则无影像重叠的弱点，能明确诊断。
3.超声
随着超声设备在麻醉领域的普及，利用床旁超声检查气胸为我们提供了新的选择。超声检查下缺乏以下两种征象可以作为超声检查怀疑气胸的主要征象：缺乏胸膜滑动征和缺乏“彗尾征”。
4.诊断性胸腔穿刺于锁骨中线第二肋间穿刺可抽出气体，且气体压力较高甚至可能将针栓推出。
（三）鉴别诊断
1.肺大疱肺大疱起病缓慢，病程较长，X线检查肺大疱为圆形或椭圆形透光区，位于肺野内，其内仍有细小条状纹理。
2.慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病呼吸困难是长期缓慢加重的，支气管哮喘有多年哮喘反复发作史。当慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘患者呼吸困难突然加重且有胸痛时，应考虑并发气胸的可能，胸部X线检查可助鉴别。
3.急性心肌梗死
有类似于气胸的临床表现，如急性胸痛、胸闷呼吸困难、休克等临床表现，但患者常有冠心病、高血压病史，心音性质及节律改变，无气胸体征，心电图或胸部X线检查有助于鉴别。
4.肺栓塞有栓子来源的基础疾病， 无气胸体征，胸部X线检查有助于鉴别。
本期内容来自《麻醉危机管理》，下一期，我们为大家带来《一旦发生张力性气胸，该怎么处理危机？》
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