围术期过敏性休克典型病例（二）
（一）病历摘要
患者，男性，54岁，体重61kg，因“反复上腹痛伴发热1个月”入院。自述甲亢病史20余年，药物治疗后痊愈，具体不详。体格检查和既往史无特殊。实验室检查示凝血、生化、血常规心肌酶谱、肝功能未见异常；抗甲状腺球蛋白抗体1060IU/ml（正常值0~115IU/ml），抗甲状腺过氧化物酶抗体316.9IU/ml（0~34IU/ml）；游离三碘甲状腺素3.48umol/L，促甲状腺激素0.18IU/ml。心电图和心脏彩超未见异常，腹部彩超示肝内胆管多发结石伴扩张。诊断：肝内胆管结石；慢性胆囊炎。择期拟全身麻醉下行腹腔镜下胆囊切除术。
（二）危机发生与处理
16时30分患者入室，开放静脉通路常规监测，丙泊酚舒芬太尼、顺阿曲库铵诱导插管，生命体征监测未见异常。顺利行右锁骨下静脉置管术，过程顺利。
17时15分静滴抗生素（头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.0g），约5分钟后患者心率从70次/min迅速上升至约117次/min，随即又迅速降至90次/min，怀疑药物过敏立即停用抗生素，予甲泼尼龙40mg静注，气道压从15cmH2O升至28cmH2O，心率降至30次/min，考虑为过敏性休克，立即静脉予甲泼尼龙500mg、阿托品1mg、肾上腺素共8mg，碳酸氢钠250ml等对症治疗。胸外按压心肺复苏，同时嘱护土抽静脉血送检IgE，患者多次出现心室纤颤，共电除颤4次。
17时45分患者自主心率恢复至65次/min，血压71/35mmHg，予肾上腺素0.5μg/ （kg·min），持续泵注。
17时49分患者再次出现室颤，电除颤3次，静脉注射甲泼尼龙500mg，肾上腺素（共5mg），去甲肾上腺素0.5μng/（kg·min）、异丙肾上腺素0.3μg（kg·min）治疗。
17 时59分患者心率恢复为122次/min，血压76/38mmHg，气管导管内出现粉红色泡沫痰，气道压43cmH2O，考虑出现急性左心衰，实验室检查为低钾、低钙、给予呋塞米共80mg、氯化钾4g静脉泵注，氯化钙和碳酸氢钠纠正酸碱平衡紊乱，持续静脉泵注肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素和多巴酚丁胺等维持血流动力学稳定。
18时50分患者再次出现室颤，予肾上腺素2mg静注，电除颤1次，5分钟后心律恢复。
（三）危机转归
19时30分患者心率117次/min，血压101/60mmHg，SpO2 90%，CVP 15cmH2O，气道压21cmH2O，病情相对稳定后送ICU继续治疗。
（四）危机事件分析
本病例麻醉诱导期后，静脉滴注抗生素时出现病情变化，气道压升高、血压下降发生过敏反应。后患者心率迅速下降，出现心搏骤停。按照心搏骤停予胸外心脏按压、电除颤、肾上腺素、碳酸氢钠处理，患者恢复窦性心率后再次出现室颤，顽固性室颤较难复律，复律后出现左心功能衰竭，结合术前甲状腺功能检查结果，考虑过敏性休克诱发甲状腺功能亢进。
本病例首先高度怀疑抗生素引起的过敏反应。抗生素引起的过敏反应一般表现为循环系统的急骤变化，严重者可以出现过敏性休克、循环衰竭。该患者在应用抗生素后即出现过敏性休克，心搏骤停，予胸外心脏按压、肾上腺素、电除颤处理，对既往史无特殊的患者，顽固性室颤应仔细分析原因。
抢救期间多次测定血清K均较低，严重低钾血症可能与过敏性休克期间补充碳酸氢钠纠正酸中毒有关，但也需根据患者病情综合考虑。术中补钾量较大约4g，但血清钾仍偏低，应考虑可能患者存在代谢方面疾病，结合术前甲状腺功能检查结果应高度怀疑患者合并甲状腺功能亢进症。患者抢救期间出现多次室颤、多次血清钾测定结果均在2.5~3.0mmol/L之间，甲状腺功能亢进症者糖氧化分解进程加快，细胞外K转移到细胞内，引起血钾分布异常。而恢复窦性心律后的急性左心衰除外心搏骤停引起外，也应考虑甲状腺功能亢进症导致心肌氧耗量增加，诱发急性左心衰。
在该患者的危机事件管理中，麻醉医师能根据患者出现的症状及时判断过敏性休克的发生，针对的处理是及时的，但是对甲状腺危象的诊断不够及时，导致患者顽固性室颤的发生以及持续的低钾血症。由于合并甲状腺危象，增加了患者复苏后心力衰竭发生的风险。这种患者的抢救应对患者的既往史现病史以及实验室检查结果的异常有仔细考量，比如本例患者在第二次或第三次除颤复律失败后，应考虑急查甲状腺功能，并予及时处理。
由于甲状腺功能亢进症常导致患者腹泻，消耗增多，K丢失较多，如长时间得不到治疗可导致低钾血症，而促甲状腺激素和甲状腺激素异常更进一步对血钾造成影响。在该例患者过敏性休克可能导致患者发生甲状腺危象，因此必须注意对甲状腺功能亢进症患者的术前治疗。
本病例为一典型难治性过敏反应，由于合并20年甲状腺功能亢进症病史，术中发生了过敏性休克病情凶险，室颤反复发作，血流动力学不稳定持续时间较长。
过敏性休克最基本的治疗原则是肾上腺素及液体治疗。本病例中未提及液体治疗情况，可能存在容量不足，因此大剂量应用多种血管活性药物，心肺复苏后血压仍处于较低水平。动静脉穿刺置管术始终未实施，不仅影响监测水平，同时也妨碍精准的液体治疗以及血管活性药物的调控。此外血管活性药物的选择过于复杂。
（五）临床建议与思考
1.围手术期过敏反应已成为威胁患者围手术期安全的重要因素，全身麻醉患者意识消失，不能主诉病情，手术时无菌单的遮盖妨碍了对患者皮肤改变的观察，并且手术、麻醉等其他因素的影响，使得麻醉医师难以早期发现过敏反应，，而且过敏性休克发病非常迅速，因此麻醉医师应做好术前访视、术中严密监护、备好应急的抢救设备和药品，掌握过敏反应的诊断和处理流程，以减少过敏性休克的发生和提高救治成功率。
2.疑发生过敏反应的患者，建议立即检测血清组胺、特异性IgE，类胰蛋白酶和类糜蛋白酶。条件允许可在疾病发生后6个星期时进行药物皮肤试验。虽然难以进行肌松药特异性IgE测定，但进行总IgE测定仍有助于临床诊断。
3.推荐肌内注射肾上腺素，静脉注射肾上腺素常易于诱发心律失常，只能由专科医师，如麻醉科医师使用，而且患者必须连续心电监护，应避免皮下注射肾上腺素。
4.严重过敏性休克血流动力学不稳定的状态可持续数小时，且5%的病例会反复发作。
5.术前存在血容量不足、哮喘或应用β受体阻滞剂的患者，一旦发生过敏反应，病情凶险，治疗难度极大。
6.对疑似过敏性休克的患者应注意暴露观察患者，关注气道压和双肺呼吸音的变化及早明确过敏性休克的发生，有助于及时按照正确的处理流程抢救患者。
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