急性心梗合并心源性休克，药物首选去甲肾上腺素

2022-07-11 11:07

急性心肌梗死（AMI）是心源性休克（CS）的最常见原因；同时，心源性休克是急性心肌梗死患者最常见的死亡原因。心源性休克会导致终末器官灌注不足，表现为低血压、心动过速、周围血管收缩、肺和全身静脉充血，尿量减少，感觉异常，急性肝肾损伤以及乳酸性酸中毒。急性心肌梗死合并心源性休克患者的30天死亡率约为40%~45%。

近日，美国心脏协会（AHA）颁布了《急性心肌梗死合并心源性休克的介入治疗：AHA科学声明》，对当前介入治疗的最佳实践进行了概述，并涉及了患者的综合管理，包括血压管理、抗血小板治疗等。

图1 急性心肌梗死合并心源性休克的治疗流程

稳定的A期（风险期，具有休克危险因素）或B期（开始期/休克前期）患者通常可以直接进行冠脉造影和罪犯病变血运重建。C–E期（典型期、恶化期、终末期）患者首先需要迅速稳定病情，维持血压和终末器官灌注，改善氧合和酸碱状态；特别是STEMI患者，需要快速处理，最大程度地减少再灌注治疗的延迟。

血压管理

应使用最低必要的升压药物剂量，以维持平均动脉血压＞65 mmHg，推荐使用去甲肾上腺素作为一线药物。

如果有不稳定的心动过缓，需要加用或者换用多巴胺或肾上腺素来提供变时性作用。动态左心室流出道梗阻，可首选去氧肾上腺素或加压素这类单纯的升压药。难治性低氧血症或酸中毒，可首选加压素。

呼吸功能支持

急性心肌梗死合并心源性休克患者容易发生低氧血症（由心源性肺水肿引起）和代谢性酸中毒（由乳酸性酸中毒和急性肾损伤引起），从而增加急性呼吸衰竭的风险。严重的低氧血症和酸中毒会增加对室颤的敏感性，并导致患者病情恶化。

因此，应积极考虑早期气管插管和机械通气。早期插管和通气支持可能会改善血氧饱和度，增强镇静作用，增强新陈代谢，从而有助于血运重建。对于伴有严重右室衰竭以及右室梗死的患者，在开始正压通气时应注意全身动脉压突然降低。

机械循环支持

机械循环支持设备（MCS）有助于减少心室负荷，增加全身灌注，增强心肌灌注，并在介入期间提供血流动力学支持。

图2 休克分期和早期机械循环支持（MCS）

左心衰明显的患者，可选择主动脉内球囊反搏、Impella LP/CP/5.0/5.5心脏轴流泵、TandemHeart经皮左室辅助装置，还可考虑静脉-动脉型体外膜肺氧合（VA-ECMO），但注意密切监测左心室扩张以及肺水肿恶化。

右心衰的患者，可选Impella RP泵和TandemHeart ProtekDuo经皮右心室辅助设备。双心衰竭患者可选双侧Impella泵或VA-ECMO支持。合并难治性呼吸衰竭的患者，也应考虑VA-ECMO支持。

图3 不同临床情况下使用的机械循环支持

对于经过积极药物治疗但仍出现难治性血流动力学不稳定的患者，可考虑在PCI前给予机械循环支持。

冠脉血运重建

对于急性心肌梗死合并心源性休克患者，早期血运重建是最重要的策略，梗死相关动脉的PCI是推荐的血运重建方法。如果PCI未成功，或者急性心梗并发心肌破裂，紧急冠脉旁路移植术（CABG）可作为一种抢救手段。对于有多支血管病变且无糖尿病的患者，可以考虑先行PCI，然后分阶段进行CABG。

溶栓治疗仅用于不能及时行PCI的STEMI患者。

抗血小板治疗

急性心肌梗死合并心源性休克患者可能需要一种更有效的抗血小板治疗策略。可选择的策略包括：（1）优先使用第三代口服P2Y12受体抑制剂代替氯吡格雷；（2）通过胃管给予粉碎的替格瑞洛；（3）给予胃肠外抗板药物坎格雷洛，单用或者联合替格瑞洛。

糖蛋白IIb/IIIa抑制剂可进一步降低血小板反应性，但其在急性心肌梗死合并心源性休克患者中的安全性仍需要进一步证实。

心脏骤停的救治

如果成功复苏，患者自主循环和神经功能恢复，Glasgow昏迷量表≥8分，应尽快将患者转移至心脏导管室，进行全面评估。

如果复苏的心脏骤停患者持续昏迷，Glasgow昏迷量表<8分，或不能执行简单指令，应尽快进行目标温度管理。

对于昏迷的院外心脏骤停患者，早期侵入性治疗应个体化，充分考虑不良预后特征，例如无目击者心脏骤停、超过30分钟才恢复自主循环、pH<7.2、乳酸>7 mmol/L、年龄>85岁，终末期肾病、非心脏原因心脏骤停等。

文献索引：Henry TD, Tomey MI, Tamis-Holland JE, et al. Invasive Management of Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 4 Mar 2021.

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来源: qq

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