兔主席 20220704
接上文：防控体系的重要迭代：第九版防控方案学习（一）
二、针对《第九版》调整的一些小结（“take aways”）：
1）“快”：《第九版》里，从病例及密接人员的转运、流调、信息的发布到核酸频率等，无处不体现一个“快”字，以适应Omicron传播力强的特征；这里可以从“2小时内”、“及时”、“快速”等字眼的增加看到；2）“精准”：《第九版》非常专注于对有风险暴露的重点人群、机构、场所的防控，制定了更加细化的方案和指导。这就是通过对重点人群加强防疫管控，保护更广大的人民群众；3）“严”：《第九版》提出了更加科学、系统、符合Omicron管控要求，可以从“隔离”、“转运”、“管控”、“闭环”、等字眼的出现频度看出。同样的，只有对于感染人群/风险人群加强管控，才能保护更广大的人民群众；4）“短”：隔离/检测观察时间缩短、“7天化”。虽然《第九版》对感染者、密接、入境及关键人物仍然管理严格，要求集中隔离，但已经系统性消除了14天这个概念，把“7天/一周”变为最基础的隔离及监测周期。因此，一方面虽然“严”，但另一方面又减少了代价和投入，两者应该能取得较好的平衡，是个最合理的结果；5）方舱是核心基础设施：《第八版》里没有方舱的概念（出现0次），新冠的集中隔离和治疗地都用“定点医疗机构”。在实操里，这可能会导致正常医疗资源被挤占的问题，特别当疫情大规模爆发时。所以必须依赖方舱。《第九版》里系统引入了方舱医院的概念（出现29次），并对未来建设（以地市为单位，60间/万人）提出了要求。方舱是防疫体系里的核心基础设施；6）“自住居所”是重要的隔离场所。《第八版》还大量依赖集中隔离场所（而且很多实际上是所谓的定点医疗机构），居家只出现48次；《第九版》则开始高度依赖“居家健康检测”，概念出现了133次。分布式的自住居所取代集中隔离，也可以减少对医疗资源（包括方舱）的占用；7）核酸检测是整个防疫体系里单一最重要的基础设施。精准防控要求抓住源头，从一开始就发现并扑灭病毒传播。这一切都依赖核酸检测能力。在《第八版》里，核酸检测出现168次；在《第九版》里，核酸检测出现353次，是原来的两倍；8）核酸检测里，引入了Ct值的概念，作为应对/处理/管控等措施的基础。使得管控措施更加科学导向，符合实际情况；9）增加了抗原检测作为筛查的补充手段。在《第八版》里，抗原检测出现了0次；在《第九版》里，抗原检测出现了19次，被全面纳入防疫体系（今年3月，国家卫健委就颁布了《新冠病毒抗原检测应用方案》，抗原检测在上海疫情期间得到广泛应用）。虽然抗原不会作为最终的诊断/确诊依据，但对核酸检测资源与能力不足的地方是个重要补充；10）减少了其他一些医疗资源占用问题：例如《第八版》规定无症状感染者隔离期间应当做血常规、CT影像学检查和抗体检测等。这些都会占用医疗资源，《第九版》就都简化了。应当和上海疫情经验也相关。11）注重社区支持，开展社区建设。社区基层治理与支持也是一项基础设施。居家监测、信息收集及重点人群的追踪等，风险区划定后的管控与服务、无不需要社区支持。社区能力强大了，也可以减少人们对医疗机构的资源依赖与挤兑；12）注重“物”：许多感染事件都是从物/货品中来的，《第九版》因此也非常注重对物的防控，强调人物同查、人物同防；13）特别注重外防输入：现在疫情都是通过不同渠道由境外输入的，精准防控，如果要从源头上做文章，就要在一开始严防输入。因此《第九版》对涉外人员、物品、场景及口岸等都做了更加细致的规定；14）注重更加统一、透明的标准（例如风险区的划定）、联防联控机制的建立、统筹的指挥体系、多渠道信息/数据收集与共享等。可参考“协同”、“协查”、“统筹”、“专班”、“工作组”、“联防联控”等字眼出现的频率；15）考虑了疫情出现一定程度的爆发后的情形/场景/挑战（依托上海等地提供的经验）；16）对病毒变异风险没有掉以轻心。虽然整个防疫方案是针对Omicron的，但也非常关注病毒的变异。主要体现在病毒基因变异检测、溯源调查等部分；17）关于疫苗接种问题。这一条比较比较重要，分开讨论。如果说《第九版》有什么问题的话，就是在疫苗方面没有什么进展。从方案全文可以看出，这套体系依赖的核心能力及基础设施就是核酸检测、方舱、联防联控、社区支持等，而不是疫苗。因此我们看到，在《第九版》里，“疫苗”出现的次数和上一版差不多。在多达十四个附件里，也没有专门针对疫苗的。虽然《第九版》较上一版是有突破的，明确提出了对3岁以上“应接尽接”，并强调要重点加强对60岁以上老人的全程接种及加强接种，但特别强调“知情、同意、自愿”等原则，止于要求强制接种。目前在实操里，我们也感受不到政府在大力推动疫苗接种。这和中国大陆以外大多国家地区就存在差异了：大多地方没有中国内地的防疫机制和基础设施，在Omicron面前是没有选择的，只能被动“共存”，所以也就高度依赖疫苗保护。所以，很多国家实践的就是强制接种，或者接近于强制接种的“类”强制接种，把重点都放在提高重点人群（例如60岁以上老人）的接种率，以此减少公共卫生代价。疫苗和核酸都是防疫的公卫手段，但属于两种思路，疫苗的思路是“得了也不怕”；核酸/动态清零的思路是“首先就不要得”。两种思路其实都会占用公共资源。在疫苗模式里，如果病毒实现了免疫逃逸，不防感染，那么人群还会复感染，并周而复始的占用甚至挤兑医疗资源，导致公共健康乃至社会生产力的下降；核酸模式里，核酸检测、方舱建设、闭环管理等机制也会大量占用公共资源。目前《第九版》里，还是侧重核酸检测，将核酸作为最为核心的防疫基础设施与能力。但要看到，中国最需要保护的老年人群体接种率还是比较低的，例如80岁以上人群，三针接种率30%，二针60%，保护程度远远不够，亟需加大接种率。关于疫苗，有种观点是认为只要病毒能逃逸，疫苗不防感染就用处不大。但实际上，对疫苗效用的评价还是应该以防止发病作为标准。像天花、麻疹、脊髓灰质炎等呼吸道传播的疾病的潜伏期也都在10天左右，在潜伏期内是可以检测到病毒的，因此，这几种疾病的疫苗也都以防止发病作为评价目标，并不包括无症状感染者（其实这个概念是这次新冠疫情后出现，过去称为“隐性感染”或“潜伏期感染”）。而目前各种数据及实证研究均表明，不论接种现有的哪种疫苗，都可以预防重症与死亡（这其实也是由SARS-COV-2病毒本身的特性所决定的），满足了上述“防止发病”的评价标准，所以，我们只要把老年人的接种率打上去，后续病毒再怎么变化发展、也就都有了调整和应对的基础。按现在的规定，完成加强针全程接种需要7个月，即使能把第二和第三针的距离缩短（例如从6个月缩短到3个月），也得4个月时间。加强针接种对老年人极为重要，是与时间赛跑。所以，方案如果能够“既要又要”就好了：一手抓核酸能力建设，一手推动疫苗接种，这样，短、中、长期就都能照顾。要特别避免两个实践产生冲突，影响疫苗接种的进度。譬如现在很多地方（包括笔者到过的北京、深圳、广州的核心社区）的核酸检测点都明确要求48小时内接种过疫苗的人不得前来测试核酸。这样，就会把基于核酸的常态化防疫与基于疫苗的防疫对立起来了。两种实践会产生冲突。这可能是决策者要考虑的问题。下一步，希望国家能够加速推动针对疫苗接种的指导/指南，加强正面宣传与引导，拿出切实方案鼓励及鼓动重点人群接种。1）《第九版》完全是针对Omicron变种的（但并不适合早期的变种）。虽然从纯粹科学的、理论的角度来说，尚不能排除有更加危险的变种出现，但我们的公共卫生决策者与专家应该认为，这种可能性和风险是可控的；Omicron是绝对的优势和主导病变种，虽然还在变异，但很难被取代。相比之下，病毒自身进一步弱化，以及我们免疫力进一步增强的可能性反而更大。需要围绕这个现实制定政策。2）《第九版》是与时俱进的，最新的科学经验和实践都反映进来了。上海等超大城市前段的疫情也提供了重要经验，已经充分反映到了《第九版》里。现在回头看，一切都更清晰了；上海不是什么放弃“动态清零”的试点，其防疫战所积累的重要经验、教训和心得等，成了现阶段常态化精准防控的重要借鉴。此外，这也说明，我们之前经历的一切，都是有价值、有贡献的：人们在防疫里的努力、付出、贡献并没有被“浪费”掉，而是化作了宝贵的经验和实践，对全国人民新阶段的防疫提供了指引。3）新实践的确立是一个系统性的工程，一推出，就要在全国各地的14亿人里落地，所以不容有疏忽，工作不能一蹴而就，必须有个过程。Omicron去年末就出现了，早在去年末、今年初，就有英国、南非、美国的科学家发表论文称Omicron致病力减弱。但我们能够凭借这些论文就改变两年确立的防疫体系么？不能。我们肯定要做大量的实证工作，形成中国自己的、独立的科学判断，积累一定的实践经验，逐渐的，调整我们的防疫体系。另外，中国是“全国一盘棋”，14亿人无小事，重大公共政策的制定，一定要考虑到全国最短板、最落后、最脆弱的地区和人群，而不能以大城市为标准。同时，形式主义和官僚主义也是基层治理面临的实际情况，要考虑到政策落地后在地方上变形走样。这些都要系统性地通盘考虑。但无论如何，现在看来，整个决策转变是很快的，也就半年时间。有一些人（特别是能够读取外文资料的居于超能级城市的中青年精英）似不太能理解这个基本的逻辑，认为Omicron来了，我们马上就需要刻不容缓的全盘调整政策，如果滞后了，就说明我们的决策甚至体制有问题。这种看法是幼稚的，是对中国国情、公共政策决策的不了解。现在回过头看，一切都应该更加清楚了。4）《第九版》下来，给各地“层层加码”的空间少了。对经常需要跨地旅行的人来说，对层层加码应该很有体会。一是自己出行会直接受到各种影响（行程卡带星、中高低风险区旅居史处理的判定、变码/弹窗等），二是间接管控，例如幼儿园/学校对共同居住人出行的严苛要求（通常来自教委体系），一出行就要求小朋友停止线下学习，变相抑制人们合理出行。这种“层层加码”都是背离中央精神的，但必须有国家卫健委给出明确的指导、规范，才能为人们对抗“层层加码”提供政策依据。因此，国家卫健委给出的规定越细，指导/指南越明确，标准越清晰，量化基础与指标越多，人们也就更能有依据、更容易判断到底哪个地方进行了不合理的“层层加码”。期待《第九版》能够尽快在各地落地推行，发挥积极作用。5）牢牢把握着防疫政策制定的主动权：在防疫问题上，中央政府考虑的是全体中国人民的福祉，不对少数/特定的地方、团体或人群负责，更不对外国政府或舆论负责。现在回过头看，疫情防控政策的发展轨迹非常清晰。今年3月17日政治局常务会议提出提高精准防控水平、“统筹好疫情防控和经济社会发展”、“用最小的代价实现最大的防控效果”，“最大限度减少疫情对经济社会发展的影响”。5月5日，正值上海疫情攻坚保卫时刻，舆论有很多不同声音，不少人意志动摇，政治局常务会议又提出“坚决同一切歪曲、怀疑、否定我国防疫方针政策的言行作斗争”。5月末6月初，上海（及北京）的疫情都得到控制，针对Omicron的防疫战取得阶段性胜利。6月末，国家卫健委颁布了呼应3月份政治局常务会议精神、科学导向、充分调研、与时俱进的《防控方案》。一切都在掌控之中。笔者的建议还是，一定要相信中央政府。中央政府的目的，就是用若干年时间（从2020年开始算），摸索出一条独特的道路，以全球人类社会最小的公共卫生代价穿越COVID-19疫情。6）防疫体系极具中国特色，它国几乎不可能复制。我们的防疫政策在原有基础上不断吸收先进经验，不断迭代发展，形成了一套独特的中国特色的防疫体系。但是这套防疫方案拿到其他国家，能够执行么？恐怕是不能的——其落地执行完全依赖中国独特的政治、经济、社会、文化结构与发展基础。从这个角度说，中国经验对他国是有参考意义的，这个参考意义是纯粹从科学及公共卫生角度说的；及中国经验对他国又缺乏实践参考意义，因为其他国家没有中国的政治社会文化条件（而这些问题又是科学家和公共卫生专家不能回答的）。所以，中国经验，是既有意义，又没有意义（at the same time being relevant and irrelevant）。但从大历史角度看，中国模式在人类社会之存在，可以帮助我们回答更多深层次的问题。
