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防控体系的重要迭代:第九版防控方案学习(一)

防控体系的重要迭代:第九版防控方案学习(一)

时事

兔主席 20220703


周末抽时间看了看2022年6月28日公布的《新型冠状病毒肺炎防控方案》(第九版),并对照着上一版(第八版)比较了一下,以了解防疫政策及体系的最新变化,发现很有收获。

先放一个概念出现频次比较表,读者可先睹为快。有些东西一目了然。下文会有一些分析。

现在先看看国家卫健委颁布前几版的时间:

2020年1月中旬,发布《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案)》;
2020年1月22日,发布《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案(第二版)》;
2020年1月28日,发布《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案(第三版)》 
2020年2月6日,发布《新型冠状病毒肺炎防控方案(第四版)》 
2020年2月21日,发布《新型冠状病毒肺炎防控方案(第五版)》 ;
2020年3月7日,发布《新型冠状病毒肺炎防控方案(第六版)》;
2020年9月11日,发布《新型冠状病毒肺炎防控方案(第七版)》;
2021年5月11日,发布《新型冠状病毒肺炎防控方案(第八版)》。

(此外,在《防控方案》(第九版)之前,今年3月份还有一个新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版),里面的内容也反映到了《防控方案》(第九版)里)

第九版的颁布距第八版已一年多;更新的速度慢了,但新版本能够反映病毒变异的特征、新的科学发现及实践、一段时间以来各地积累的经验等,并更能契合现阶段中央对常态化疫情防控提出的要求,包括精准防控、最小化经济社会代价等。

一、《第九版》较《第八版》更新和修改的内容

以下,将对照《第八版》阅读《第九版》的发现记录一下,供读者参考。

  1. 总体要求:增加了“坚持科学精准防控”、“进一步加强源头管控”、“提高监测预警灵敏性”、“以最短时间、最低代价将疫情控制在最小范围”、“最大限度统筹疫情防控和经济社会发展”等表述,核心是强调精准防控,平衡好疫情防控和经济社会的关系。这体现了今年3月17日政治局常务会议的精神。


  2. 流行病学特征:主要介绍Omicron变种。第九版里,围绕新冠病毒,主要描述的是Omicron的情况,明确说明Omicron具有潜伏期短、传染性强、致病力减弱的特征。(“目前,奥密克戎变异株已成为我国境外输入和本土疫情的优势流行株,现有研究提示,奥密克戎变异株平均潜伏期缩短,多为2-4天,传播能力更强,传播速度更快,感染剂量更低,致病力减弱,具有更强的免疫逃逸能力,现有疫苗对预防该变异株所致的重症和死亡仍有效。”)

  3. 疫苗接种:扩大接种范围。《第八版》里,只强调要做好重点人群里18周岁以上人群的接种;《第九版》里,将范围大大扩大,鼓励3岁以上“应接尽接”,18岁以上进行加强接种;并提出要重点提高60岁及以上老年人群等重症高风险人群的全程接种率和加强免疫接种率。但疫苗接种还是“坚持知情、同意、自愿原则”,没有推动强制接种。

  4. 公共卫生管理体系进基层:要求在在村(居)委会建立公共卫生委员会。

  5. 确诊病例及无症状感染者的发现报告:

    ——强调总的原则是“逢阳必报、逢阳即报”,

    ——对初筛阳性人员,要求“出具检测结果后2小时内进行初筛阳性报告”

    (这是为了判定阳性人员为“确诊”还是“无症状感染者”。《第八版》无此2小时的时间要求)

    ——“确诊者”转运至定点医疗机构或方舱医院治疗,“无症状感染者”转运至方舱医院进行隔离医学观察”。这里区分了定点医疗机构及方舱医院,无症状感染者去方舱。(《第八版》的表述都是“定点医疗机构”。


  6. 附件中新增了《新冠肺炎核酸检测初筛阳性人员管理指南》,对于单管初筛阳性、混管初筛阳性怎么处理都有明确规定。


  7. 聚集性疫情:调整定义,一周内2例即触发。《第九版》规定,一个星期内,在同一学校、居民小区、工厂、自然村、医疗机构发现2例就算聚集性疫情;在《第八版》里,14天内5例及以上才算。这是适应Omicron传播力超强的特征。

  8. 多渠道监测预警:强调信息共享。“信息共享”是《第九版》的关键字,也是为了适应Omicron传播快的特征,如果不加强信息汇总,防控机制是反应不过来的。因此,《第九版》增加了表述:“地方联防联控机制加强部门间信息共享,汇总多渠道监测信息,开展综合分析和风险研判,提出风险评估结果和预警响应建议,及时向社会发布疫情信息和健康风险提示”)。


  9. 医疗机构就诊人员检测:增加了抗原检测手段。延续《第八版》要求,对所有来看病的发热或可疑患者及其陪护都要开展新冠核酸检测,《第九版》的区别是可以增加适用抗原检测(“不具备核酸检测能力的基层医疗卫生机构,可对上述人员进行抗原检测”)。这应是结合一线实践的产物,为医疗机构提供了较大的灵活性。


  10. 增加对风险职业人群的精准防控:

    第一类是涉外或与医疗相关的:

    ——扩大了人群范围:《第八版》还规定了特定的涉外部门,譬如进口食品冷链监管人员之类的;《第九版》简化了,将所有“与入境人员、物品、环境直接接触的人员”都划为风险职业人群;

    ——大大增加核酸检测频度。《第八版》要求对这些人群每周一检;《第九版》则要求每天一检。

    第二类是人员聚集或流动性强的从业人员

    ——扩大了人群范围:《第九版》增加了酒店、商场超市、装修装卸等行业;,——大大增加核酸检测频度。《第八版》要求对这些人群“每周抽样检测”;《第九版》则要求每周全员两检。


  11. 重点机构和场所人员检测,要求只要辖区内发现1例就要全员检测,后续每天还要抽样20%。这些机构和场所包括幼儿园、学校、养老、医院、车间、工地等。《第八版》里,只要求对这些人群进行每日健康监测,显然标准不足以应付Omicron。


  12. 增加了对集中隔离场所和医疗机构定期进行环境核酸监测的具体要求。(《第八版》只是一句带过)


  13. 进口物品及环境监测,强调“进口”概念。《第八版》说的是“物品及环境监测”,《第九版》增加了“进口”两字,说明主要还是输入风险。


  14. 疫情处置:强调联防联控的机制建立与启动。《第八版》说疫情出现后如何分区分级管控,《第九版》表述则为要在疫情发生后“激活”指挥体系(表明之前已经建立好了),要“迅速完成常态和应急机制转换”(常态和应急都是确立好的机制,应急也不是临时机制,都提前准备好,可以根据疫情随时互转),另外,要“以地(市)为单位成立前线指挥中心,省、市、县联防联控机制协同联动,扁平化运行,统筹调度资源”。


  15. 对确诊病例的处理。

    ——转运目的地增加了方舱医院:《第八版》和《第九版》都规定,确诊后两小时内要转运确诊者,《第九版》规定要送到“定点医疗机构或方舱医院”;《第八版》没有方舱医院这个选项;

    ——治愈出院后,缩短为只进行7天居家健康监测。(《第八版》要求出院后继续14天医学隔离观察。


  16. 对疑似病例的处理:排查手段大大简化,只要单人单间隔离(未规定地点),连续两次核酸检测阴性(两次间隔24小时)即可排查。(《第八版》则要求必须到定点医疗机构去排查,除了连续两次检测阴性外,还要求“且发病7天后新冠病毒特异性抗体IgM和IgG仍为阴性”方可排除疑似病例诊断。


  17. 对无症状感染者的处理,《第九版》与《第八版》差异非常大。

    《第九版》的无症状感染者:

    ——到方舱医院隔离7天;

    ——考虑Ct值的核酸检测:在最后两天进行鼻咽拭子核酸检测,如“两次核酸检测N基因和ORF基因Ct值均≥35”(即虽然结果呈阳性,但判定没有传染风险),或检测结果为阴性,即可解除隔离。如不符合,则继续在方舱医院隔离至符合条件止方可出舱;

    ——期间不需强制进行其他检查:感染者如无特殊情况并不需要做其他检察

    ——隔离结束后进行7天居家健康观测。所以,无症状感染者最快“7+7”就可以出这个闭环体系。

    《第八版》里的无症状感染者:

    ——“在定点医疗机构进行集中隔离医学观察14天”

    ——核酸检测结果必须连续阴性:连续两次检测为阴性方可离开(不会考虑Ct值≥35的情景)

    ——隔离期间要做检查,“应当做血常规、CT影像学检查和抗体检测”

    ——解除隔离后,“应当继续进行14天的居家医学观察并于第2周和第4周到定点医疗机构随访复诊”。

    在《第八版》里,感染者最快“14+14”才能出闭环周期,要做一堆检查,而且第2、4周后还要到医疗机构复诊。显然,这不仅对于感染者来说很麻烦,而且也很耗费医疗资源。


  18. 对出院/舱后“复阳”者的处理,《第九版》有专节,《第八版》则未涉及

    《第九版》里,出院/舱后,即使阳性,只要没有症状,核酸检测Ct值≥35,就不用管理。但如果Ct值<35,就要综合判断传播风险,根据对传播风险的判断确定管理方案——例如确定密接者,但《第九版》规定,对这种情形也不需要确定“密接的密接”。如果有症状的,例如发热、咳嗽或CT出现肺部影像的,就要送到定点医疗机构。在这种情况下,如果核酸检测Ct值≥35,仍然不需要对密接者进行跟踪管理;如果Ct值<35,有传播风险的,就要判断密接,但仍然“无需判定密接的密接”。

    所以,对待既往患者与对待初筛阳性患者是完全不同的。这一部分内容所涉及的防疫实践,大概已与常人理解或想象的对新冠病人/阳性的处理偏离很远了。

  19. 流调:快、快、快:《第九版》大大增加了时间要求。《第八版》里,只要求“尽可能在24小时内完成病例和无症状感染者的个案调查”;《第九版》里,已明确要求“阳性人员复核确认后2小时内到达现场,4小时内完成个案核心信息调查,24小时内完成初步流行病学调查报告”,不在一个标准和水平了,说明过去一年我们的流调能力大大提升。

  20. 流调:规定了疫情大爆发时的应对情景。“当疫情进一步发展,病例数明显增多,出现社区持续传播,传播链难以理清,且社区已划定为中高风险区实行封管控措施管理,流调重点调整为掌握病例的基本信息、发病时间、首次核酸检测阳性时间等,用于密切接触者追踪和疫情发展态势分析。”这意味着,如果出现大的爆发,就不能按精准防控那样去做精细的流调了,没有这样的人力和资源,同时社区虽然出现传播,但已被管控,流调意义不大。此时,流调的目的需要改为社区数据监测。

    此外,如果疫情得到有效控制、进入了收尾阶段,对于新发的感染者又要恢复到精准流调。估计这些都是汲取本轮上海疫情经验的成果。

  21. 对密接及风险人员的判定与管理:强调精准判定,给予一定的灵活性。

    先回顾《第八版》的严格要求。

    ——根据流调判定“密接”及“密接的密接”,在12小时内全部转运到集中隔离场所;

    ——密接者:“14+7”:先14天集中隔离观察(14天4检);解除隔离后7天居家健康监测(7天2检),密接者最快的话“14+7”出闭环管理。

    ——密接的密接:7天集中隔离观察(7天3检),如“上线”(密接者)有阳线,则密接的密接转为按密接处理(14天)。所以,密接的密接最快也要7天出闭环管理。

    再看看《第九版》,核心是管控时间大大缩短。

    ——密接者,“7+3”(“7天集中隔离医学观察+3天居家健康监测”),7天5检+3天1检,密接者最快“7+3”即十天就可以出闭环管理。另规定,如果疫情规模大,隔离资源不足的,可以变通采取“5+5”(前5天4检+后5天2检),最快也是十天出闭环管理。

    ——密接的密接:7天居家隔离医学观察(7天3检),与《第八版》的区别主要在为由集中隔离改为居家隔离。

    ——另外,与病例有空间交错的暴露人员不一定都属于“密接”或“密接的密接”,需要根据感染风险判定。


  22. 新增了风险区域划定及防控方案。《第九版》新增了相关小节,界定了何为高、中、低风险区。高风险区原则上以居住小区(村)为单元划定,变为高风险区后,居民享受“足不出户、上门服务”;连续7天无新增案例即可降为中风险区;中风险区连续3天无案例即降为低风险区。此外,明确说明“中高风险区所在县(市、区、旗)的其他地区为低风险区”,并要求低风险区人员离开所在城市也应持48小时核酸检测阴性证明。在《第九版》里,更专门制定了附件6《新冠肺炎疫情风险区划定及管控方案》。

    这套机制出来,行程卡上的星号意义就不大了,因为星号没有所谓的颗粒度,非常容易造成一刀切。在新机制下,所有流动人口本来也应该有48小时核酸,并且健康信息可以用健康码取代。


  23. 新增了“风险人员协查管控”部分。这部分与异地旅行高度相关。

    ——要求疫情发生地/流出地一旦发现感染者、密接、密接的密接及中高风险区域人员流出后,就要在2小时内向流入地发出协查单;协查方收到信息后要快速排查,对每个人员落实到位,并在24小时内反馈给疫情发生地。这里,主要发起责任在疫情发生地/流出地。但文件也要求非疫情发生地主动排查中高风险区域流入人员。

    ——对不同风险区旅居史人员的处理措施进行了明确规定。1)有7天高风险区旅居史的人,采取7天集中隔离,7天5检;2)有7天中风险地区旅居史的人员,采取7天居家隔离,7天3检;3)有低风险旅居史的人,进行健康监测,3天2检。这一版确立了统一规则,可以防止各地层层加码。


  24. 新增了对区域核酸检测的规定,大意是根据疫情情况,快速、高效、有序的组织区域性检测,确保各环节流畅,不致延误防疫战机,同时还要避免检测导致的交叉感染。区域检测能力不足时,可以用抗原检测作补充。具体内容,《第九版》新增加了附件7《新冠肺炎疫情不同场景下区域核酸检测策略》


  25. “人员转运”:提高了转运速度。要求对确诊和无症状感染者“立即转至定点医疗机构和方舱医院”;对密接则在8小时内将密接送到集中隔离场(《第八版》为12小时),强调要做好车辆的组织调度,尤其要“坚决杜绝将感染者与密切接触者共同转运”。


  26. 隔离管理。

    ——明确要地市为单位,按照60间/万人口去储备集中隔离房间(大城市、省会城市、口岸城市还要酌情增加),并对隔离场所的组织、安排及物理条件等提出了要求。

    ——居家健康监测:由于居家健康检测是新一版防疫体系里非常重要的组成部分,《第八版》的附件《新冠肺炎疫情隔离医学观察指南》也升级为《第九版》的《新冠肺炎疫情隔离医学观察和居家健康监测指南》,增加了居家健康监测部分的篇幅。主要围绕社区服务提出了具体要求,增加了登记造册、监测信息收集、核酸检测、环境清洁与垃圾处理等具体内容。


  27. 新增加了内容“溯源调查”,要求针对来源不明的病例,围绕人、物、环境,迅速展开溯源调查,关注病毒基因变异情况,同时注意保留证据。


  28. 疫情信息发布:要求速度更快,疫情发生后,当地联防联控机制应于5小时内发布疫情、风险区域等相关信息相比之下,《第八版》未作时间安排,只要求“及时”。新版也是为了适应Omicron传播快的特征。


  29. 入境人员管控:改为“7+3”(7天集中隔离医学观察+3天居家健康监测),同时进行7天5检 + 3天1检。《第八版》原则要求入境人员进行14天隔离医学观察;近期各地有松动,这一版“7+3”较各地实践都更宽松。这个政策有望大大增加中国内地与境外的人口流动。


  30. 入境物品食品管控:细化了对进口冷链食品的管理,例如检测发现阳性物品后的处理规定(包括封存、消毒、信息共享、物品处置)等,以及要求对接触物品的阳性人员要求进行连续两次核酸,高频接触人员7天居家健康监测,等等。上一版没有这些细化规定。


  31. 增加了涉及境外入境人员、物品的“高风险岗位从业人员”的小节,要求对他们加强管理(包括落实居住闭环管理),脱岗后还要进行7天集中或居家观察(“X+7”模式)等


  32. 增加了“口岸城市疫情防控”的小节,要求口岸城市健全疫情防控机制,强调“人物同查、人物共防”,防范境外人员或物品通过口岸输入疫情。这部分涉及涉外作业人员及口岸的内容,都被补全增加到了附件13《新冠肺炎境外输入疫情防控要点》中。


  33. 重点环节的防控:明确了对“重点人群”的定义,并要求对其闭环管理“高暴露风险的志愿者、社区工作人员、警察、保安等职业人群”等,要求对这些人群落实闭环管理。


  34. 重点环节的防控:对重点机构的防控,增加了针对企事业单位的表述“大型企业和机关事业单位等可采取弹性工作制;重大建设项目施工企业可采取封闭管理,减少非关键岗位工作人员数量等措施”


  35. 重点环节的防控:核心是常态化防控《第九版》将附件《重点场所、重点机构和重点人群新冠肺炎疫情防控技术指南》在上一版的基础上总体升级,增加了很多内容。尤其是,上一版结构上是按低、中、高风险区来确定防控措施的;这一版不再区分,都改为“常态化疫情防控要求”,要求统一严格落实,然后才提出了本土疫情爆发之后进一步的防控要求。常态化防控是核心。


  36. 组织保障部分,《第九版》增加了一些新的表述

——“指挥体系”部分,要求“加强联防联控机制建设”、“成立转运隔离、社区防控、核酸检测、流调溯源、区域协查、口岸防控等专班”、增加了“提级指挥”的说法、强调要“信息共享”
——“信息支撑”部分,增加了收集“隔离点管理”相关信息;
——“能力建设”部分,增加了“转运车辆”。

以上是正文部分,很多具体内容体现在后面的十四个附件里。而除了对上一版附件内容做了更新外,第九版增加了《新冠肺炎核酸检测初筛阳性人员管理指南》、《新冠肺炎疫情风险区划定及管控方案》、《新冠肺炎疫情不同场景下区域核酸检测策略》三个附件,在上文也有所提及。

关于《第九版》微观与宏观的“takeaway”在下篇。

(未完待续)


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