小欧探案记 | 2型糖尿病+血脂异常？新的治疗武器助力血脂达标！
我国糖尿病患者基数庞大，近七成2型糖尿病合并血脂异常1，且血脂异常显著增加糖尿病患者心血管事件风险。糖尿病患者的血脂异常特点为TG升高，HDL-C降低，LDL-C正常或轻度升高。但其LDL颗粒具有小而密的特点，有更强的致动脉粥样硬化作用。糖尿病合并高TG，提示富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）胆固醇比例升高，此时采用LDL-C作为降脂目标可能低估患者ASCVD风险，而非HDL-C包含LDL-C和富含甘油三酯的脂蛋白(TRL)胆固醇，能更好反应患者致动脉粥样硬化脂蛋白特征。因此，糖尿病患者推荐以非HDL-C作为降脂目标，即在做好LDL-C管理的同时，也需要对TG进行管理2。
中国血脂管理指南（2023年）指出，如果LDL-C达标后仍有TG增高或非HDL-C不达标，考虑联合高纯度IPE、ω-3脂肪酸或贝特类药物2。中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2017年修订版)指出，对于糖尿病合并血脂异常的患者，若他汀治疗前TG＞5.6mmol/L，应服用降TG药物（如贝特类或高高纯度鱼油），以减少发生急性胰腺炎的风险3。此外，荟萃分析显示，TG每降低1mmol/L，总冠脉事件降低54%4。因此应积极使用降TG药物改善患者病情。
ω-3多不饱和脂肪酸可作用于多靶点，不仅可全面调脂；同时具有保护血管、抗血小板聚集等功能5。随机、单盲、安慰剂对照、平行研究证实，ω-3脂肪酸联合非诺贝特可进一步降低TG水平6。
一项随机、单盲、安慰剂对照、平行研究。纳入150例高甘油三酯血症患者，患者年龄、性别和体重指数在各组之间匹配。所有患者保持低脂饮食，随机分为3组，每组各50例，分别服用安慰剂，或n-3 FA 2g+非诺贝特160mg（联合用药）或非诺贝特160mg，为期2个月。评估各组患者治疗前后的血脂水平。结果显示， n-3 FA与非诺贝特联用显著降低TG及TG/HDL-C比值，均具有统计学差异，P<0.05。
Meta分析显示，即使剔除REDUCE-IT研究，ω-3脂肪酸仍能显著降低心梗风险、CHD死亡风险、CVD死亡风险、总CVD风险7。
一项荟萃分析，纳入13项随机对照研究，患者分为补充Omega-3脂肪酸组和安慰剂组，相关结果包括心肌梗死、冠心病（CHD）死亡、总CHD、总卒中、CVD死亡、总CVD和主要血管事件。旨在评估omega-3是否降低心血管疾病(CVD)风险。
对患者进行生活干预以及相关降糖、降脂治疗：
生活方式干预，低脂糖尿病饮食，适当运动
积极治疗糖尿病，避免并发症发生
降糖药物：格列吡嗪控释片5mg qd+达格列净10mg qd+盐酸二甲双胍 0.5g tid
控制高脂血症，密切关注血脂变化
降脂药物：非诺贝特0.2g qd+ ω-3脂肪酸乙酯90软胶囊2g qd
其他:盐酸倍他司汀片4mg tid，西洛他唑片50mg bid，盐酸普萘洛尔片10mg bid，地奥心血康胶囊0.1g tid，碳酸钙D3 600mg qd
采用非诺贝特联合ω-3脂肪酸乙酯90软胶囊治疗4周后，患者血脂水平显著改善，TC降幅达43%，TG水平降幅达93%，且患者肝肾功能未受影响（ALT：35U/L；AST：38U/L；Cr：73.3ummol/L）。
该患者通过控制饮食、适当运动，在血糖控制尚好，TG仍很高的基础上，使用非诺贝特联合ω-3脂肪酸降TG治疗后，血脂水平明显改善，TG水平降幅高达93%。可见，2型糖尿病合并血脂异常的患者可选择非诺贝特与ω-3脂肪酸联合治疗以降低血脂水平。
杨曙晖 教授
汕头市中心医院 内分泌代谢病科主任
主任医师 ，曾参加丹麦糖尿病研究中心、卫生部中国糖尿病综合管理项目中青年专家医疗、科研综合培训和到北京协和医院及美国 Joslin 糖尿病中心短期研修。
在省多个本专业学术委员会担任副主委及常委，汕头市精准医学应用学会内分泌与代谢病分会主委，汕头市医学会内分泌与糖尿病专业委员会候任主委。
2019年获汕头市中心医院优秀医学专家称号。
2020年获南粤好医生称号。
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