类风湿关节炎：管理心血管风险，风湿科医生能做什么？ | 指南共识

类风湿关节炎（RA）患者发生心血管（CV）事件的风险较高。心血管疾病(CVD)是导致RA患者死亡的最常见原因之一。传统的危险因素，如高胆固醇血症、2型糖尿病(DM)、异常体重指数、腹部肥胖和吸烟，并不能完全解释RA患者心血管疾病的高发率。目前自身免疫和炎症状态、病程过长、使用激素和/或非甾体抗炎药也被认为是CVD的危险因素。因此，在RA 的长期治疗中，对CVD的预测和处理变得愈发重要。

9月，意大利风湿病学会专家组发布《Italian recommendations for the assessment of cardiovascular risk in rheumatoid arthritis: a position paper of the Cardiovascular Obesity and Rheumatic DISease (CORDIS) Study Group of the Italian Society for Rheumatology》，给出RA患者的心血管风险评估建议5条，以及流程图。

➤1. 具有良好的心血管风险特征且无传统心血管危险因素(包括高血压、血脂异常和糖尿病)的患者应根据EULAR建议，至少每5年评估一次心血管风险。

➤2. 对于疾病活动性高、抗环瓜氨酸肽抗体(ACPA)阳性和/或疾病预后不良因素的患者，应在就诊时评估心血管风险。

➤3. 接受糖皮质激素治疗(泼尼松或≥7.5 mg/天或等效激素，或连续治疗≥3个月)和/或规律使用非甾体抗炎药和/或多种DMARDs治疗失败的患者,应在就诊时评估心血管风险。

➤4.具有一种以上传统心血管危险因素(包括高血压、血脂异常和糖尿病)的患者，应在就诊时评估心血管风险。

➤5. 心血管风险高的患者应被转诊进行心脏病学评估。

评估RA患者心血管风险的流程图：

该意大利指南中，建议采用意大利开发的Progetto Cuore算法（https://www.cuore.iss.it/）评估心血管风险。该算法根据大规模的流行病学研究数据开发，包含了多个因素，例如年龄、性别、吸烟史、血压、胆固醇水平、糖尿病等，旨在帮助临床医生评估一般人群的心血管风险，并制定相应的预防和治疗措施。对于RA患者，专家经讨论建议“Progetto Cuore算法结果×1.5”作为最终结果。

在我国，常用的评估工具有系统性冠脉风险评估（SCORE）、Q-风险评估算法（QRISK 评分）、弗拉明汉（Framingham）评分和雷诺兹风险评分（RRS）等。其中Framingham评分是目前评估一定时间内（如未来5 年）发生冠心病概率应用最广泛的算法之一。但因为上述部分工具未考虑到RA 患者针对的是一般人群，而部分工具虽然纳入了RA相关指标但设置不当，存在高估/低估心血管风险的问题，导致预测结果准确性不高。

因此，RA 患者心血管风险筛查需要采取综合全面的方法，在预测算法的基础上，使用超声、影像学及其他血清学检查等辅助手段可改善预测的准确性。临床上要结合患者的实际情况，使用更适合RA 患者的评估方法，从而进行更个性化的指导及预防。

参考文献：

1.Cacciapaglia F, Spinelli FR, Erre GL, et al. Italian recommendations for the assessment of cardiovascular risk in rheumatoid arthritis: a position paper of the Cardiovascular Obesity and Rheumatic DISease (CORDIS) Study Group of the Italian Society for Rheumatology[J]. Clin Exp Rheumatol. 2023 Sep;41(9):1784-1791.

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