汪芳教授：他汀药这么多种，如何选择呢？
来源：汪芳心视界
先睹为快：血管保养很重要
赵先生今年72岁，最近一年多时不时地出现胸闷、胸痛等异常情况，特别是在跳广场舞和爬楼梯的时候发作更频繁，不过每次稍微一休息就能缓解。直到有一天赵先生看养生节目受到启发，遂到医院检查，确诊为“动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）”。
经过仔细的检查，发现赵先生有复杂的血管病变，部分血管甚至存在闭塞的情况，血脂明显偏高，肝功能也不是特别好。对于这种情况，首先要打通闭塞和严重狭窄的血管，再一个就是“调脂”——通过吃降脂药来强化降脂治疗，我们向赵先生推荐了“他汀”。
冠心病、脑梗死等心脑血管疾病的主要病理基础是“动脉粥样硬化”，然而这不是短时间内就会形成的。“脂质代谢障碍”是形成动脉粥样硬化的罪魁祸首。
长期高血脂，导致原本健康、有弹性的动脉从内膜开始出现脂质和复合糖类积聚、出血及血栓形成，进而纤维组织增生、钙质沉着。日复一日不断“侵蚀”，最终导致动脉壁增厚变硬、血管腔狭窄，最后发展到阻塞动脉腔。因此，要想预防心脑血管病，就要将血脂控制在一定范围之内。
老年人群有着独特的药代动力学特点，因此在进行降脂治疗时要考虑以下多种因素。
1.对药物的耐受性。老年人有不同程度的肝肾等多器官功能衰退，药物代谢能力相对较差，对药物的耐受性偏低，容易发生药物不良反应。
2.合并用药情况。老年人常“一体多病”，需要服用多种药物，易因药物相互作用发生不良反应。
3.具有明确获益。随着年龄的增大，高血脂患者的心血管事件风险也在增高，需要选择可显著降低心血管事件风险的他汀药。
如何选择合适的他汀药？
“他汀”作为降脂治疗的首选药物，在临床上应用非常普遍。他汀不仅可以降血脂（主要是降低“低密度脂蛋白胆固醇LDL-C”），还能有效改善血管内皮功能，抗炎、抗动脉硬化，稳定斑块，降低冠心病和脑梗死等发病率。
他汀类药物种类有很多，比如辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀等，不同他汀的特点和降脂幅度也有差别。以本文赵先生为例，对于老年ASCVD患者的调脂目标，国内外指南一致推荐使用“中等强度他汀”治疗。
对于这类患者，我较常处方的有普伐他汀，为水溶性，不经过细胞色素P450代谢，可较大程度避免常见药物之间的相互作用。还有匹伐他汀，对糖代谢影响比较小，一般不会增加新发糖尿病的风险，但其降脂力度相对偏小，所以常常加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布/海搏麦布。另外，大量循证医学证据证明阿托伐他汀、瑞舒伐他汀中高剂量也有较好的疗效和安全保障。
总之，我们要综合考量患者的血脂水平及要达到的目标值的差值大小，然后选择降幅不同的他汀。按常规剂量的降脂幅度由大到小排，依次为瑞舒伐他汀，阿托伐他汀，氟伐他汀，匹伐他汀，普伐他汀，血脂康。现在一般都建议小剂量他汀加用胆固醇吸收抑制剂，即能获得不错的降脂效果，又有较高的安全性。
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