高分综述：Takayasu动脉炎的诊断和治疗

Takayasu动脉炎（TAK，大动脉炎）是一种罕见的特发性大血管炎。早期可出现非特异性症状（低热、盗汗、疲劳、体重减轻等）和炎症标志物水平升高，发展至“无脉”阶段可表现为脉搏缺失、血管压痛和缺血症状（跛行、头晕、心绞痛和肾血管性高血压），该病的病理特征为动脉壁增厚、狭窄或闭塞、动脉瘤形成。随着病情发展，患者可出现卒中、失明、心力衰竭以及动脉瘤破裂等血管并发症。对疾病活动复发和血管疾病进展的早期诊断、有效治疗和终身监测对患者预后至关重要。在治疗方面，需要使用免疫抑制剂来延缓疾病进展，可能需要侵入性治疗来干预严重的血管损伤。对TAK发病机制的深入理解可能有助于发现药物治疗新靶点。

Takayasu动脉炎是一种罕见的慢性特发性肉芽肿性大血管炎，影响主动脉及其主要分支和肺动脉。该病通常到疾病晚期才被诊断出来。Takayasu动脉炎病情发展缓慢，早期症状为非特异性，如疲劳、低热、盗汗、体重减轻等，缺乏特定的诊断标志物。疾病进展后可表现为动脉阻塞和动脉瘤性血管病变形成，出现卒中、失明、顽固性高血压、心力衰竭和死亡等严重后果。疾病活动症状包括肌痛、关节痛、腹痛等。血管受累表现包括脉搏微弱或无脉、血管瘀伤、血管压痛。

表1 不同血管受累的临床表现

Takayasu动脉炎在亚洲人群中更为多见，全球患病率为3.2-40.0例/100万人，年发病率为0.4-2.6/100万人。该病更常见于年轻女性，我国患者的男女比例为1:3。Takayasu动脉炎患者通常在20-30岁发病，但40岁后发病也并不罕见。

Takayasu动脉炎最初的炎症部位是营养血管周围和中膜外膜交界处，其病因涉及复杂的遗传因素。由于血管和全身炎症、传统危险因素等，Takayasu动脉炎可能会加速动脉粥样硬化，并导致心血管不良事件。

作者指出，目前尚缺乏诊断TAK和确定疾病活动性的可靠金标准。需要可靠的生物标志物来区分大血管血管炎的亚群，评估疾病活动，并预测对特定疗法的反应。此外，需要检测血管炎症区域方面具有高敏感性和特异性的安全成像技术。

1988年，第一个TAK诊断标准（Ishikawa标准）被提出，诊断或出现特征性症状/体征时年龄＜40岁是强制性标准。1990年，美国风湿病学会提出了TAK分类标准，6个条目中包括发病年龄<40岁。这两套标准都因其年龄限制以及敏感性低导致其临床实用性不足。1995年，改良的Ishikawa标准被提出，其敏感性和特异性分别提高到92.5%和95%。

表2 改良的Ishikawa标准

备注：有2条主要标准、1条主要标准+2条次要标准、4条次要标准，患Takayasu动脉炎的可能性很高。ESR=红细胞沉降率。

TAK的初始血管成像通常选择CT血管造影。

图1 Takayasu动脉炎的Numano血管造影分类，阴影区域表示动脉受累区域

表3 Takayasu动脉炎的临床特征

注：在19%的患者中会观察到这三个阶段。

疾病活动性评估对于诊断、预测、免疫抑制治疗的调整以及侵入性治疗时机的选择至关重要。因此，在治疗TAK时需要反复进行评估。通过临床评估和急性期反应物水平确定的疾病活动与活检标本中的疾病活动之间相关性较差。如今，将影像信息与临床及实验室数据相结合，可改善疾病活动评估。

表4 Takayasu动脉炎的活动性疾病标准（NIH评分）

注：≥2个新发或恶化标准提示“活动性疾病”

在过去二十年间，TAK的药物治疗取得了明显的进展，患者死亡率显著下降，生活质量得到改善。这些进展包括在初始诱导方案中预先使用合成的疾病修饰抗风湿药物（DMARD）、更好的DMARD和更低剂量的类固醇。疾病活动评分的制定，使TAK能够采用靶向治疗方法；在控制疾病活动后明智地使用侵入性治疗也改善了患者的结局。

糖皮质激素单一疗法过去一直是TAK药物治疗的基石，其缓解率高达60%。然而，糖皮质激素单一疗法的副作用发生率和疾病进展、复发率较高。有效的应对策略是：低剂量起始糖皮质激素治疗，减少累积用药量，与DMARD联合使用。

DMARD分为合成类和生物类。合成DMARD可以是常规药物，如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺等，也可以是靶向药物，如新型Janus激酶抑制剂Tofacitinib。生物DMARD靶向IL驱动的通路（如，抗IL-6受体抗体Tocilizumab）或者抑制肿瘤坏死因子（如，英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗）。生物DMARD在诱导缓解、稳定血管疾病和减少炎症方面比合成药物更有效，通常用于难治病例或者需要快速控制疾病活动时。

2021年美国风湿病学会指南推荐糖皮质激素与DMARD联合治疗；托珠单抗被推荐用于难治性疾病，该药物已广泛应用于该适应证。

Kwon等进行的研究表明，TAK患者同时接受他汀类药物和免疫抑制治疗，其疾病复发明显少于未接受他汀治疗的患者，这一结果可能与他汀的多效性有关。抗血小板治疗与TAK患者较低的缺血性事件发生率相关。抗血小板治疗被推荐用于TAK合并危重脑血管疾病，但不是常规治疗。

侵入性治疗是TAK重要治疗手段。过去，开放式手术是唯一可行的手术方式；如今，血管内治疗（ET）发挥着越来越重要的作用。目前的指南倾向于将TAK的侵入性治疗限制在生命或器官收到威胁的情况下、难治性高血压或当患者活动收到显著影响时。这种谨慎立场的理由包括：①缺乏高质量的数据；②通过药物治疗改善缺血症状和自发侧支形成；③开放手术相关的风险。处于活动期时最好避免侵入性治疗。

在大多数研究中，ET的主要治疗方式是球囊血管成形术，在血管成形术不理想的情况下可进行支架置入。18%的TAK患者因血管炎和过早动脉粥样硬化而累及冠状动脉，冠状动脉搭桥术是药物治疗后仍有症状患者的首选治疗方案。

文献索引：George Joseph, Ruchika Goel, Viji S. Thomson, et al. Takayasu Arteritis: JACC Focus Seminar 3/4. J Am Coll Cardiol. 2023 Jan, 81 (2): 172–186.