中南大学湘雅二医院胡敏教授在中华医学会第十七次全国检验医学学术会议上就「肝纤维化临床检测标志物新进展」进行了精彩报告，主要从肝纤维化的病理生理、直接标志物及血清学模型、间接标志物及血清学模型和新型血清标志物四个方面进行了介绍。本文对胡敏教授的报告内容进行了整理，供大家学习参考。
肝纤维化是指肝组织内细胞外基质（ECM）过度增生与沉积，从而导致肝脏组织结构异常改变，并影响肝脏正常生理功能。胡敏教授强调肝纤维化的发生发展是一个漫长且连续的过程，从肝病、肝炎、肝纤维化、肝硬化到肝衰竭或肝癌，整个过程可能长达十几年或者几十年。肝纤维化是各种慢性肝病最后走向肝硬化的必经之路。① 非侵入性成像检查：例如瞬时弹性成像（TE）、磁共振弹性成像（MRE）、腹部超声；
② 血清学检查：主要包括多种直接标志物、间接标志物以及基于这些标志物建立的血清学模型；
由于肝活检的穿刺部位随机、活检样本较小同时患者病理特征具有异质性，可能造成漏诊。成像检查又具有通量有限的缺点，因此血清学检查是未来肝纤维化筛查的主要发展方向。临床上最常用的四项肝纤维化直接标志物，包括透明质酸（HA）、IV 型胶原（IVC）、层粘连蛋白（LN）、III 型前胶原（PCIII）。研究现状：可用于判断早期纤维化和纤维化严重程度，判断治疗后病情改善和肝功能恢复。需要注意的是肝纤四项指标之间具有相关性，为保证结果准确性需要同时进行检测。肝纤维化发展中患者的 HA 水平变化最为显著，当病情发展到中重度时，其体内 IVC、LN 与 PCIII 水平不会出现较大的变化。2）基质金属蛋白酶（MMP）和金属蛋白酶组织抑制因子（TIMP）ECM 生成与水解的平衡是由基质金属蛋白酶和金属蛋白酶组织抑制因子调控的，当 TIMP 与 MMP 的表达失衡时，ECM 的沉积可能加重，进而可能加快或加重肝纤维化。研究现状：多项研究表明 MMP 和 TIMP 在临床具有广泛应用前景。20 例慢性丙肝肝硬化患者研究表明 MMP-2/TIMP-1 比值与纤维化分级显著相关；在 112 例慢性丙型肝炎患者中发现，干扰素治疗前，治疗无应答者血清中 TIMP-1 水平显著高于持续应答者和短暂应答者；在 33 例 HCV 感染患者中证实，HCV 患者 MMP-9/TIMP-1 水平持续升高，同时 DAA 治疗后，患者的 MMP-9/TIMP-1 水平显著降低，且与肝纤维化程度下降相关。1）增强肝纤维化 (Enhanced Liver Fibrosis，ELF)公式：ELF=2.278+0.851In (HA) +0.751In (PIIINP) +0.394 In (TIMP-1)研究现状：meta 分析显示灵敏度 > 80%、特异度 > 74%、AUC > 0.85；在预测 HIV/HCV 合并感染的肝纤维化和肝硬化性能较好。但 ELF 会受到年龄、性别的影响，例如通常男性显著高于女性。同时系统性硬化症造成的皮肤和肺部受累也会造成 ELF 升高。Hepascore 是 2005 年由澳大利亚学者 Adams 等基于 117 例 CHC 患者建立的血清学模型，包括 TBil、Y-GT、a2-MG、HA、性别及年龄 6 项指标。研究现状：在 HBV 和 HCV 导致的肝脏纤维化中，诊断效能较高，ROC 分别能达到 0.85 左右（显著纤维化）及 0.9 左右（晚期纤维化）。在 ALD 和 NAFLD 患者中诊断效能稍有降低，显著纤维化中 Hepascore 的 AUC 分别为 0.82 和 0.74，晚期纤维化中为 0.8 和 0.83。血清转氨酶（ALT、AST）、凝血功能、血小板计数等公式：APRI=[AST (U/L) /AST (ULN) X100]/PLT (X109/L) 研究现状：Forsgren 等学者在混合病因肝纤维化队列中发现，APRI 诊断晚期纤维化的准确性较高 (ROC 值为 0.80)。主要用于判断慢性丙型肝炎纤维化的严重程度，对 HBV 相关肝纤维化的诊断准确性较低（显著性纤维化、晚期纤维化和肝硬化中的 ROC 值分别为 0.74、0.73 和 0.73）。公式：FIB-4 = 年龄 (岁) XAST (U/L)/PLT (x109/L) XALT (U/L) 1/2研究现状：最初用于评估 HIC/HCV 合并感染患者的肝纤维化严重程度。McPherson 等学者在 93 例非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者使用多种血清学模型进行检测，发现 FIB-4 评分对晚期纤维化的诊断准确率最高（ROC 值为 0.86）。meta 分析显示 FIB-4 在 HBV 相关纤维化识别准确率一般，HBV 相关的显著性纤维化、晚期纤维化和肝硬化的汇总 AUROC 值分别为 0.78，0.82 和 0.84。
研究现状：最初根据 NAFLD 患者建立，多项 meta 分析提示年龄和 HDL-C 是 BARD 评分评估的晚期肝纤维化的独立预测因子。公式：NFS = -1.675+0.037× 年龄 + 0.094× 体质量指数（BMI，kg/m² ）+ 1.13× 是否糖耐量受损或糖尿病（是即为 1，否即为 0）+ 0.99×AST/ALT 比值 -0.013× 血小板（109/L）- 0.66× 白蛋白 (g/dl)研究现状：根据 NAFLD 患者开发，已被 NAFLD 指南确认为临床上用于识别 NAFLD 患者晚期纤维化的有利工具。meta 分析显示 NFS 的 ROC 值为 0.85。公式：GPR=[ALT (U/L)/ALT (ULN) x100]/PLT (x109/L)研究现状：我国 Wei zhang 团队通过回顾性研究在 1168 名中国人群慢性 HBV 感染者队列中发现，与 APRI 相比，GPR 诊断显著纤维化和晚期纤维化的准确性与 APRI 相当，诊断肝硬化的准确性更好；与 FIB-4 相比，诊断肝纤维化所有阶段的准确性均较差；在核苷（酸）类药物治疗过程中，GPR 的反应性大于 APRI 和 FIB-4。随着分子机制研究不断深入，多种新的血清标志物不断被发现。❶ 循环 RNA (如 miRNA、IncRNA) 循环 RNA 具有稳定性好的特点，其血清水平可以通过定量 RT PCR 或高通量进行测定。目前大量研究已发现多种循环 RNA 在肝纤维化诊断中具有较好的诊断价值。1）miR-571：①miR-571 血清水平与肝纤维化分期密切相关；②与反映肝脏合成能力的标志物相关。2）miRNA122a：与 NASH 和肝纤维化相关，但准确性有限（AUC 分别为 0.71 和 0.61 )。3）TGFB2-OT1：分别与 FIB-4 和 LSM 联用，区分 NAFLD 肝纤维化的晚期纤维化与显著纤维化患者的 AUC 可达 0.891 和 0.892。4）IncRNA-MEG3：区分 CHB 肝纤维化患者 AUC 高达 0.9395，敏感性为 100%，特异性为 78.13%。5）IncRNA-p21：区分 CHB 肝纤维化患者 AUC 为 0.854，敏感性为 100% 特异性为 70%。❷ Mac2 结合蛋白聚糖异构体 (M2BPGi)肝脏是体内除 B 淋巴细胞外最重要的糖基化器官，M2BPGi 通过 Mac-2 在肝星形细胞和库普弗细胞之间充当信使，纤维化进展过程中 Mac-2 表达升高，M2BPGi 水平反映了肝星形细胞激活程度，可评估多种病因引起的肝纤维化。Tsuji 等人评估 96 名 CHB 患者肝纤维化程度，M2BPGi 诊断显著纤维化的 AUC 高达 0.902。肝星形细胞只在疾病状态下产生纤连蛋白亚型，且特定的亚型结构域可在血液循环中检出，Roderburg 等人研究发现在慢性丙肝患者血浆中联合检测两种纤连蛋白亚型（oFN 和 EDA），特异性分别为 99%（显著纤维化）、95%（晚期纤维化）。Endocan 是一种循环蛋白多糖，参与免疫、炎症和内皮等多种功能，是炎症、癌症和血管生成增加的生物标志物。Klisic 等人在 147 名脂肪肝患者中发现 Endocan 本身对晚期纤维化的鉴别能力很差（AUC=0.667）。但在血清学模型中加入 Endocan 检测，AUC 升高至 0.840（晚期纤维化），诊断特异性为 86.36%，敏感性为 72.41%。同时 Endocan 是 BARD 评分的独立预测因子。血清标志物具有检测方便、无创、安全、费用较低、可进行动态监控等优点。但同时存在需考虑共病因素的影响、阳性预测值 (PPV) 不高、在缺乏其他临床信息支持的情况下往往不足以诊断等缺点。胡敏教授呼吁未来在不同病理学分类纤维化人群中对新型血清学标志物的诊断价值进行深入研究，同时提出关注多种血清学模型联合运用、血清学检测与影像学检测联合应用在临床中的应用前景。首发：丁香园检验时间
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插图来源：整理自胡敏教授的汇报 PPT
[1] 任婷玉，廖奕浪，林芳楠，宋春丽，王大明，周义文。肝纤维化血清标志物与 HBV-DNA 联合检测在慢性乙肝疾病进程中的应用价值 [J]. 中国医学创新，2021,18 (10):28-33.[2] Inadomi C, Takahashi H, Ogawa Y, et al. Accuracy of the Enhanced Liver Fibrosis test, and combination of the Enhanced Liver Fibrosis and non-invasive tests for the diagnosis of advanced liver fibrosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease.Hepatol Res. 2020;50(6):682-692. doi:10.1111/hepr.13495[3]Wai CT, Greenson JK, Fontana RJ, et al. A simple noninvasive index can predict both significant fibrosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis C.Hepatology. 2003;38(2):518-526. doi:10.1053/jhep.2003.50346[4]McPherson S, Stewart SF, Henderson E, Burt AD, Day CP. Simple non-invasive fibrosis scoring systems can reliably exclude advanced fibrosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease.Gut. 2010;59(9):1265-1269. doi:10.1136/gut.2010.216077[5]Harrison SA, Oliver D, Arnold HL, Gogia S, Neuschwander-Tetri BA. Development and validation of a simple NAFLD clinical scoring system for identifying patients without advanced disease.Gut. 2008;57(10):1441-1447. doi:10.1136/gut.2007.146019[6]Roderburg C, Mollnow T, Bongaerts B, et al. Micro-RNA profiling in human serum reveals compartment-specific roles of miR-571 and miR-652 in liver cirrhosis.PLoS One. 2012;7(3):e32999. doi:10.1371/journal.pone.0032999[7]Di Mauro S, Scamporrino A, Petta S, et al. Serum coding and non-coding RNAs as biomarkers of NAFLD and fibrosis severity.Liver Int. 2019;39(9):1742-1754. doi:10.1111/liv.14167[8] Tsuji, Y., Namisaki, T., Kaji, K., Takaya, H., Nakanishi, K., Sato, S. ... Yoshiji, H. (2020). Comparison of serum fibrosis biomarkers for diagnosing significant liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B. Experimental and Therapeutic Medicine, 20, 985-995. https://doi.org/10.3892/etm.2020.8798[9] Scuruchi, M., D’Ascola, A., Avenoso, A.et al. Endocan, a novel inflammatory marker, is upregulated in human chondrocytes stimulated with IL-1 beta. Mol Cell Biochem 476, 1589–1597 (2021). https://doi.org/10.1007/s11010-020-04001-4[10]Klisić A, Kavarić N, Abenavoli L, et al. Is endocan a novel potential biomarker of liver steatosis and fibrosis?. J Med Biochem. 2020;39(3):363-371. doi:10.2478/jomb-2019-0042
