门诊故事之卵圆孔未闭

今天门诊，随访一位40岁的白人男性。去年的这个时候，小伙子缺血性中风住院。年纪轻轻的得中风，是很罕见的事（查看“奇异的脑中风”）。

朋友经常问起中风是怎么回事？中风就是脑部供血中断造成脑部损伤。大脑控制全身，脑部某个功能区损伤，相应的表现在身体某部分的功能障碍，常见的症状是一侧的身体不能活动，大舌头说话不利，行为异常，甚至神志不清。

说起中风的机理，就两个（是不是很简单？），即出血性中风和缺血性中风。出血性中风，很好理解，脑子血管破了，出血，导致脑部功能受损。

缺血性中风，也很好理解，简单而言就是脑子里的血管堵起来了，没有血液供应，导致脑部功能受损。大家来开动脑筋，什么情况下脑子血管会堵起来？其实也就两种原因，一是脑子血管粥样斑块形成然后斑块破裂发生梗阻，和我们之前说到的急性心梗是一个道理，这样的中风我们称为血栓性中风。第二种原因是栓子来自脑部以外的身体其他部位，进入脑部血管引发栓塞，我们称为栓塞性中风。栓子可以来源于大血管的斑块脱离，可以是心脏内的血栓（房颤病人很容易有心房血栓形成，所以需要使用抗凝剂预防血栓预防中风），也可以是静脉血栓通过心脏中隔缺损而进入大脑。

回到前面的病人。当时神经科会诊，看了脑部的核磁共振和CT扫描的图像，考虑小伙中风的病因是来自血栓，也就是栓塞性中风。栓子的来源怎么找？大血管方面做CT血管造影，没有问题。心脏血栓？做心脏超声做心电监护，没有问题。有没有心脏中隔缺损？做心脏超声，Bingo，检查发现小伙存在卵圆孔未闭（PFO）（卵圆孔话题请查看科普文章“卵圆孔封堵对中风的预防”）。

我们先给病人做了“植入型心脏监测仪（ILR）”（查看“介绍常用的心脏监测仪”），连续监测3个月以上，没有发现房颤，然后给病人做了经导管卵圆孔封堵术。没想到，术后第二天ILR监测仪发现病人有阵发性房颤。有报道，卵圆孔封堵后增加房颤发生几率，我们医疗组也判断房颤的发生与手术有关。但是，小伙有中风史，使得他的CHA2DS2vasc评分分数自然到达2，也就是符合长期抗凝治疗的要求。小伙平时非常活跃，经常参加冰球活动，使用抗凝剂会增加他的出血风险。我们坐下来，好好的谈了很长时间，分析利弊，最后医患共同决策（shared decision making ），不使用抗凝剂。在之后的6个多月的ILR监测中，没有再发现房颤的发生。

今天见到他，小伙状态良好，每个周末和朋友打冰球。小伙问我，是不是还经常踢足球？看来他一直记得我以前说的话题，我告诉他，不值班的话，每个周末都会去踢足球。

（经导管卵圆孔封堵术动画图示）