关注继发性高血压诊断的几个问题

理论上讲，初诊的高血压都应进行继发性高血压的筛查。现阶段对特定高血压人群进行继发性高血压的定向筛查较为合理、可行，大多数相关指南和共识也推荐这一策略。

存在以下症状或体征应考虑继发性高血压，例如：严重高血压（收缩压>180 mmHg和/或舒张压>120 mmHg），难治性（耐药性）高血压，发病年龄小于30岁（尤其是青春期之前），恶性或急进性高血压，先前稳定的血压急剧升高，存在广泛的高血压相关靶器官损害的高血压。症状、体征或实验室检查有怀疑线索，例如肢体脉搏搏动不对称性减弱或缺失，腹部听到粗糙的血管杂音，不明原因的低钾血症，严重高血压伴单侧肾脏变小或双侧肾脏大小差异超过1.5 cm，或反复发作肺水肿，既往患有慢性肾脏疾病史（chronic kidney disease，CKD），需考虑继发性高血压。另外，在开始使用ACEI或ARB治疗一周内，血肌酐水平升高幅度≥50％应考虑肾血管性高血压。

现有证据表明，在转诊的高血压患者中，继发性高血压约占1/3；在难治性高血压患者中，有20%-50%的患者为继发性高血压。

许多研究显示， OSAS、原发性醛固酮增多症（PA）、肾实质性高血压和肾血管性高血压是常见的继发性高血压原因，今后应该主要围绕这四种疾病以及难治性高血压的人群进行筛查。

临床上出现了大量的使用多种药物也难以控制的所谓难治性高血压（resistant hypertension，RH））。继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大。

未确诊的PA或皮质醇增多症患者也会出现难治性高血压；在难治性高血压中的比例约为17%~23%。欧洲、加拿大等高血压指南推荐盐皮质激素受体拮抗剂（(mineralcorticoid recept antagonist , MRA）作为治疗难治性高血压时优先选择的第四个药， 加用MRA治疗有效的那些病例的一部分，很可能就是PA。目前已发现一些难治性高血压患者的醛固酮生成增加，即使没有原发性醛固酮增多症。

另一方面，继发性高血压在某些情况下可以表现或发展成为难治性高血压。高血压为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（Obstructive sleep apenea syndrome，OSAS）的最常见并发症之一，且相较于非RH患者，RH组还表现为中重度OSAS的比例升高。相关研究表明， OSAS患者发生RH的风险较非OSA增加1.84倍（95%CI：1.703~3.980）；在排除了年龄、性别和合并症的影响后，RH患者罹患OSA的风险为非RH高血压患者的2.46倍（95%CI：1.03~5.88）。因此，对难治性高血压仍需尽力筛查出可能的继发原因和影响因素。

大量研究显示，PA常与OSAS合并存在，这可能是由于两者都与肥胖密切相关，也可能是两者之间存在一定的因果关系。PA患者的醛固酮过量可能增加OSAS的患病风险，而OSAS也可能因为低氧血症进一步激活交感神经、肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致醛固酮分泌增多。在合并OSAS的高血压患者中，有多达1/3者患有PA。因此，国内外指南均推荐高血压合并OSAS患者进行PA筛查。

我国的一项研究纳入1033例PA患者，其中71例（6.9%）患者合并肾动脉狭窄，其中重度肾动脉狭窄（>70%）的患病率为3.2%。二者并存患者中，顽固性高血压患病率达90.9%。伴重度肾动脉狭窄患者的直接肾素浓度和PA筛查试验的假阴性率显著高于不伴肾动脉狭窄的患者，因此很容易漏诊PA。因此，肾动脉狭窄患者在血管重建成功后仍有顽固性高血压，应评估是否同时存在PA。

CKD是常见继发性高血压的病因。美国的一项队列研究纳入3 680名慢性肾功能不全患者，在调整了可能影响结果的因素后，如药物、其他医疗条件、年龄、种族、身高和体重，发现血液中醛固酮浓度每增加一倍，CKD进展的风险就会增加11%。与醛固酮浓度最低的25%相比，醛固酮浓度最高的25%的患者患病风险增加了45%。无论患者是否患有糖尿病，这种风险都是相似的。这一发现提示PA和CKD这两种继发性高血压可以合并存在。这项研究也为MRA延缓CKD进展的机制提供了证据。