深度解析乳腺癌中原发灶和转移灶之间HER2低表达的不一致性

新型ADC药物确立了HER2低表达作为乳腺癌新治疗分型的重要地位，为更多乳腺癌患者提供了有效治疗的机会。既往多项研究表明，HER2表达存在高度异质性，例如当患者接受抗HER2靶向治疗后，会出现原发性肿瘤和远处转移灶之间HER2表达的不一致。目前，HER2低表达在乳腺癌诊疗领域中的地位日益显著，但是对于HER2低表达在原发性肿瘤和转移灶肿瘤之间变化的相关研究较少。2023年2月，发表在《Cancers （Basel）》上的一篇研究报道^[1]中，评估了148例乳腺癌患者原发性肿瘤和与之匹配的远处转移灶之间HER2表达的变化情况，尤其是针对HER2阴性原发性乳腺癌队列（HER2低表达和HER2 0），结果表明，在HER2阴性队列中，原发性肿瘤与匹配的转移灶之间HER2状态的不一致率为49.6%（n=63），其中HER2低表达相关的转换最常见（n=52，40.9%），并且大部分患者从HER2 0转换为HER2低表达（n=34，26.8%）。在不同转移部位和不同分子亚型中均观察到HER2表达的不一致。研究还观察到原发性转移性乳腺癌（PMBC）的HER2不一致率显著低于继发性转移性乳腺癌（SMBC）。该研究结果强调了评估原发性肿瘤和匹配的远处转移灶之间，与潜在治疗相关的HER2表达不一致的重要性。现将研究重要内容整理如下，以飨读者。

研究方法

• 研究队列

在美因茨大学医学中心认证的乳腺癌中心数据库中，收集从1995年06月15日至2019年10月10日期间的191例转移性乳腺癌患者信息，入组患者必须满足原发灶肿瘤与远处转移病灶相匹配。其中无HER2状态（n=31）、HER2状态不明确（n=4）、双侧BC或伴不同HER2状态的继发性恶性肿瘤（n=8）排除在外。PMBC定义为原发性肿瘤（PT）诊断时存在转移。

• 免疫组织化学（IHC）和原位杂交（ISH）

根据标准程序，对石蜡包埋的福尔马林固定组织的3µm厚切片进行免疫组织化学分析和原位杂交。HER2评分为0-3+。HER2 2+病例（n=22）通过荧光原位杂交（FISH）（HER2 FISH pharmDX试剂盒，Dako）或显色原位杂交（CISH）（Ventana HER2双ISH检测，Roche）进一步分类为扩增或非扩增。HER2扩增的HER2 2+肿瘤和3+肿瘤归类为HER2阳性。HER2阴性队列定义为无HER2扩增的0、1+和2+。HER2低表达肿瘤包括无HER2扩增的所有1+和2+肿瘤。HER2评分为0的肿瘤归类为HER2 0。

• 研究终点

主要终点是评估原发性肿瘤和远处转移病灶之间的HER2表达差异，尤其是在HER2阴性（HER2低表达和HER2 0）原发性乳腺癌患者队列中。次要终点是（i）按照原发性肿瘤中分子亚型分层的HER2表达不一致率，（ii） 按照远处转移部位分层的HER2表达不一致率和（iii）PMBC中HER2表达的不一致率低于SMBC。

研究结果

• 入组人群

最终研究队列共纳入148例具有配对样本信息的患者，按照原发性肿瘤中HER2表达状态分层，可分为127例（85.8%）HER2阴性样本，其中包括49例（38.6%）HER2 0和78例（61.4%）HER2低表达样本，以及21例（14.2%）HER2阳性样本。按照原发性肿瘤中分子亚型分层，可分为107例（72.3%）Luminal型，21例（14.2%） HER2阳性，20例（13.5%）三阴性表型。PMBC的发生率为35.8%（n=53），其中HER2低表达队列（58.5%，n=31）比HER2 0队列（15.1%，n=8）更常见。至首次转移的中位时间为25个月。转移性疾病诊断和活检之间的中位时间为1个月。转移部位为肝脏（n=50，33.8%）、骨骼（n=38，25.7%）、皮肤/软组织（n=18，12.2%）、中枢神经系统（CNS）（n=15，10.1%）、其他部位（n=13，8.8%）、肺/胸膜（n=9，6.1%）和淋巴结（n=5，3.4%）。

在疾病的早期阶段，79例（53.4%）患者接受过辅助内分泌治疗，72例（48.6%）患者接受过新/辅助化疗。（(n=9，6.1%）患者接受过辅助抗HER2治疗。

在疾病的转移性阶段，52例（35.1%）患者接受过内分泌治疗、45例（30.4%）患者接受过化疗，仅13例（8.8%）患者接受过抗HER2治疗。与HER2 0和HER2阳性相比，HER2低表达为较大肿瘤（>T2）（HER2低表达66.0% vs. HER2 0 77.1% vs. HER2阳性85.6%，p=0.032）和组织学分级为G3（HER2低表达33.3% vs. HER2 0 49.0% vs. HER2阳性 60.0%，p=0.049）的诊断频率显著较低。

观察到Ki-67 >20%的肿瘤在HER2 0、HER2低表达以及HER2阳性肿瘤中的发生率分别为64.3% vs. 82.7% vs.100%（p=0.022）。HER2低表达在Luminal型肿瘤中明显多于三阴性肿瘤（88.5%vs.11.5%），在三阴性肿瘤中HER2 0相比HER2低表达更常见（22.4% vs. 11.5%）（p<0.001）。

• 原发性乳腺癌和转移性乳腺癌之间HER2状态的变化

不管是按照原发性肿瘤还是转移性肿瘤中HER2表达状态分类，HER2低表达的占比均最高[原发性肿瘤中占比61.4%（n=78），转移性肿瘤中占比73.5%（n=86）]。在HER2阴性队列中，原发性肿瘤与匹配的转移灶活检HER2状态的不一致率为49.6%（n=63）（Kappa−0.003，95%CI−0.15–0.15），其中HER2低表达相关的转换最为常见（包括HER2 0转换为HER2低表达和HER2低表达转换为HER2 0）（n=52，40.9%），尤其是从HER2 0转换为HER2低表达（n=34，26.8%）的发生率最高（图1和表1）。

图1. HER2阴性队列中原发性肿瘤和转移性肿瘤中HER2状态的变化（n=127）

表1. HER2阴性队列中原发性肿瘤和转移性肿瘤中HER2状态的变化(n=127)

在整个队列（n=148）中，HER2状态的不一致率为43.2%（n=64）（Kappa0.270，95%CI0.14–0.41）。其中从HER2 0向HER2低表达的演变最常见（n=34，23.0%），即34例（69.4%）HER2 0队列患者，从HER2 0转换为HER2低表达。18例（23.1%）HER2低表达队列患者（在原发性肿瘤总人群中，该占比为12.2%），从HER2低表达转换为HER2 0。HER2阳性队列显示出最大的稳定性，不一致率仅为4.8%（n=1/21）（表2和图2）。当进行额外的转移灶活检时，与既往活检相比，观察到的不一致率为57.9%。同样，最常见的结果是从HER2 0至HER2低表达的转换（15.8%；在HER2 0队列中：60.0%）。

表2. 整个队列中原发性肿瘤和转移性肿瘤之间HER2状态的变化(n=148)

图2. 整个队列中原发性肿瘤和转移性肿瘤之间HER2状态的变化（n=148）

• 不同转移部位HER2状态的变化

不同转移部位之间HER2低表达的比例无显著差异（p=0.349）。在HER2阴性队列中，按照不同转移部位分层，观察到原发性肿瘤与转移性肿瘤之间的HER2不一致率，骨：Kappa 0.022，-0.230–0.273；肝脏：Kappa 0.048，-0.195–0.291；皮肤/软组织：Kappa 0.082，-0.363–0.527；淋巴结：Kappa 0.000；CNS：Kappa -0.250，-0.606–0.106；其他：Kappa -0.467，-0.980–0.047。仅肺/胸膜转移灶显示与原发性乳腺肿瘤中HER2表达绝对一致（Kappa 1.0，95%CI 1.0-1.0）。

在HER2阴性队列中，除了骨转移部位，其他转移性部位均观察到从HER2 0转换为HER2低表达的发生率最高。在CNS转移性部位中，观察到HER2低表达转换为HER2阳性的发生率为20%（n=2）（表3和图3）。在整个队列中，HER2表达状态也存在相似变化，除了骨转移部位，其他转移性部位均观察到从HER2 0转换为HER2低表达的发生率最高（表4和图4）。

表3. HER2阴性队列中不同转移部位HER2状态的变化（n=127）

图3. HER2阴性队列中不同转移部位HER2状态的变化（n=127）

表4. 整个队列中不同转移部位HER2状态的变化（n=148）

图4. 整个队列中不同转移部位HER2状态的变化（n=148）

• 不同分子亚型中HER2状态的变化
  

根据分子亚型分层，在Luminal A/B队列（Kappa−0.044，−0.202–0.114）和三阴性乳腺癌队列（Kappa0.107，−0.247–0.461）中观察到HER2表达状态不一致。在这两个子队列中，最常检测到从HER2 0转换为HER2低表达（Luminal A/B n=28，26.2%；三阴性n=6，30.0%）（表5和图5）

表5. 不同分子亚型中HER2状态的变化（Luminal型和三阴性表型）(n=127)

图5. 不同分子亚型中HER2状态的变化（Luminal型和三阴性表型）(n=127)

• PMBC vs. SMBC中HER2状态变化
  

在整个队列中，53例（n=53）患者为PMBC，PMBC中HER2低表达在原发性肿瘤（58.5%，n=31）和匹配的新发转移性肿瘤（54.7%，n=29）中所占比例最大。PMBC中原发性肿瘤的HER2低表达发生率（58.5%，n=31）高于SMBC组（49.5%，n=47）。SMBC中转移灶的HER2低表达发生率高于PMBC（60.0%vs.54.7%）（表6和表7）。PMBC队列的HER2不一致率低于SMBC队列[30.2%（Kappa 0.48，95%CI 0.27–0.69）vs.50.5%（Kappa 0.14，95%CI -0.03–0.32）]。在PMBC队列中，从HER2 0转换至HER2低表达与从HER2低表达转换为HER2 0的比例几乎一致（11.3% vs. 13.2%），而在SMBC队列中，从HER2 0至HER2低表达的变化率明显高于从HER2低表达至HER2 0（29.5%vs.11.6%）（图6，表6和表7）。

表6. PMBC队列中原发性肿瘤和转移性肿瘤之间HER2状态的变化（n=53）

表7. SMBC队列中原发性肿瘤和转移性肿瘤之间HER2状态的变化（n=95）

图6. PMBC队列中原发性肿瘤和转移性肿瘤之间HER2状态的变化（n=53）

研究讨论

本研究证实HER2阴性队列中原发性肿瘤的HER2状态与匹配的远处转移灶之间的不一致率为49.6%（Kappa −0.003，95%CI−0.15–0.15）。HER2低表达相关转换的发生率较高（40.9%），特别是从HER2 0转换为HER2低表达 (26.8%)。尽管本研究的不一致率略高于其他研究（分别为38.0%^[2]和40.9%^[3]），

但是这些研究共同表明在疾病进展期间，可观察到HER2表达从HER2 0转换为HER2低表达。本研究中额外的转移灶活检与初始转移灶活检之间的HER2检测不一致率为57.9%。

有几种假设认为HER2稳定性较低（例如，肿瘤进展过程中的遗传漂变和克隆演变、肿瘤内异质性和给药治疗的选择性效应）导致HER2表达富集。本研究还显示了原发性肿瘤至疾病发生转移的时间异质性，HER2 0队列的时间显著长于HER2低表达队列[中位数44个月（0-150）vs.14个月（0-121）]，并且在给予全身治疗方面具有类似的趋势。另外，HER2 0队列中既往接受过新/辅助化疗的发生率显著高于HER2低表达队列（71.4%vs.38.5%，p<0.001）。这两个方面都可能对HER2低表达从原发性肿瘤到远处转移灶的富集产生影响。

在本研究中，不同转移部位之间HER2低表达的比例无显著差异（p=0.349）。与本研究结果相比，Tarantino等人^[4]同样发现不同转移部位的HER2低表达无显著差异（p=0.88），即使他们将活检部位分为内脏（肝、肺和胸膜）和非内脏（皮肤和软组织、淋巴结、骨、其他）（p=0.56）。而Miglietta等人的队列^[2]中，却观察到不同转移灶的HER2不一致率存在显著差异（p=0.001），肝脏（49.7%）和骨转移灶（43.8%）中HER2不稳定性最大，其次是软组织/皮肤 （39.8%）、淋巴结（36.3%）、其他部位（30.4%）、肺/胸膜 （21.7%） 和中枢神经系统（CNS，13.8%），即肺/胸膜和CNS转移灶中HER2一致性比例最高。而在本研究中，也观察到肺/胸膜转移具有最高的一致性。在HER2阴性队列中，HER2不一致率范围为40.9%（肝脏）至80.0%（CNS）。除骨转移外，HER2状态在转移活检时从HER2 0转变为HER2低表达最常见，而这与Lin等人^[5]的研究结果相反。总体而言，当必须选择转移部位进行活检以决定对HER2低表达肿瘤采取有效的靶向治疗时，不同转移部位中HER2表达水平的相似性以及分别相比原发性肿瘤的不同的HER2表达不一致率方面具有临床意义。

本研究的另一个目的是分析HER2表达的不一致率是否依赖于原发性乳腺癌的分子亚型。最近发表的研究结果显示，HER2低表达在HR阳性肿瘤中比在三阴性肿瘤中更常见。并且，HR阳性亚型与较高的HER2 不一致率相关，最常见的是从HER2 0转换为HER2低表达^[2,4]。而在本研究中，同样观察到HER2低表达在Luminal型肿瘤中也明显多于三阴性肿瘤，尽管差异远大于上述研究。

本研究还表明，与SMBC相比，PMBC中原发性肿瘤和匹配转移灶之间的不一致率显著较低[30.2%（Kappa 0.48，95%CI0.27–0.69）与50.5%（Kappa 0.14，95%CI-0.03–0.32）]。虽然本研究中，在整个队列中观察到从原发性肿瘤到远处转移灶之间HER2表达富集，但在PMBC中未观察到该趋势，支持肿瘤进展期间HER2富集的假设。总体而言，并非所有研究均明确阐述了PMBC^[2]，并且排除了原发性肿瘤，或应用了各种原发性定义（例如，<6个月）^[3,4]。因此，很难将本研究结果与其他研究结果之间进行比较。尽管本研究中PMBC队列的样本量相对较小（n=53），但HER2低表达的不稳定性方面也应受到关注，并且需要更大样本量的研究探索。

本研究存在一些局限性，仅为回顾性和单中心研究。另外，由于观察者之间重现性较低，缺乏中心病理学评估，尤其是在HER2低表达和HER2 0之间^[6]。此外，本研究没有探索原发性肿瘤和匹配的远处转移灶之间HER2不一致对预后的可能影响。然而，连续纳入配对样本是本研究的一个优势。此外，本研究评估了不同转移灶部位和分子亚型对HER2表达不一致的影响，并仔细评估了PMBC组。

研究结论

综上所述，本研究表明，HER2阴性的原发性乳腺癌与匹配转移灶之间HER2表达存在明显不一致，并且HER2 0肿瘤在疾病晚期阶段更容易转换为HER2低表达肿瘤。另外，相比SMBC，PMBC中HER2不一致发生率较低。鉴于HER2表达的变化是进行转移性活检的重要临床依据，能为患者提供接受有效治疗的机会，因此，探索HER2表达的一致性具有重要意义。

材料由阿斯利康支持，仅供医疗卫生专业人士参考

审批编号：CN-116516   过期日期：2024-6-14