HER2低表达能否作为乳腺癌新亚型，Meta分析增添新循证

HER2低表达约占总体乳腺癌的50%，近年来，新型ADC药物的发展十分迅猛，凭借着强大的抗肿瘤活性，显著改善了HER2低表达乳腺癌患者的生存获益，使得抗HER2治疗获益人群进一步拓展至总体乳腺癌的70%。尽管HER2低表达在乳腺癌中的治疗地位日益显著，但目前仍需要更多的证据来区分HER2低表达和HER2 0乳腺癌，以提高治疗特异性。来自中国学者的一项Meta分析表明^[1]，在早期乳腺癌中，与HER2-0乳腺癌患者相比，HER2低表达乳腺癌患者具有更好的生存结局，且与激素受体状态无关。尽管该研究结果尚不足以支持将HER2低表达乳腺癌作为独立的亚型，但是为区分HER2低表达和HER2 0乳腺癌提供了新的循证证据。现将研究重点内容梳理如下，以飨读者。

研究方法

• 文献检索

文献检索和文章选择由两名研究者独立完成。由3名研究者进行数据提取和研究质量评估。使用PubMed、EMBASE和Cochrane Library数据库针对HER2低表达乳腺癌生存期和预后相关文章进行全面的文献检索。检索时间范围为2012年01月01日至2022年06月16日。主要针对以下关键词进行检索：“breast cancer”、“HER2”、“low”和“prognosis”。

• 入选和排除标准

两名研究者根据以下纳入标准独立评价所有文献并选择符合条件的文献：（1）基线时无全身转移的早期乳腺癌患者，TNM分期为M0，（2）队列研究，（3）HER2低表达乳腺癌与HER2–0乳腺癌比较，（4）文献中报告了风险比以及95%置信区间或K-M曲线。根据美国临床肿瘤学会（ASCO）/美国病理学家学会（CAP）指南，根据免疫组化（IHC）结果将HER2表达分为以下组：0、1+、2+和3+。其中，HER2低表达是指IHC1/2+且FISH检测阴性。符合以下标准的文献将被排除：HER2过表达肿瘤患者（IHC 3+或IHC 2+且FISH阳性）；具有不同HER2低表达定义的患者也不合格。例如，HER2 IHC 0或1+且FISH阴性。早期乳腺癌和晚期乳腺癌用于评价生存预后的指标不同。因此，在合并数据时，不能混淆早期乳腺癌和转移性乳腺癌。本文纳入早期乳腺癌患者信息，因此将排除转移性乳腺癌患者。

• 文献质量评价和数据提取
  

采用Newcastle—Ottawa质量评估量表（NOS）对所有文献纳入后进行质量评价。研究评分≥7被视为高质量文献。同时，使用预先设计的表格提取文献中的数据，包括：作者、发表年份、患者数量、期刊、研究设计、HER2低表达的定义、HR状态、风险比和95%置信区间。如果在文献中提供了K-M曲线而不是HR值，则将使用Engauge数字转换器估计最终数据合并的HR值。共有6项研究未直接报告风险比。研究必须分析Kaplan-Meier图来估计风险比，包括C.Domergue et al. ESMO2021, Agostinetto E et al. Cancers2021, Schmidt G et al. J Cancer Res Clin Oncol 2016, Alves FR et al. Cureus2022和Won HS et al. Breast Cancer Research 2022相关研究报道。研究进一步分析了Nanae Horisawa et al. Breast Cancer 2021等人报道的DFS的K-M曲线。将K-M曲线导入到Engauge数字转换器中，建立坐标系并取点。导出各点对应的坐标值。然后将坐标值输入Tiney等（2007）^[2]设计的HR值转换工具，拟合相似的生存曲线，计算HR值，作为本研究合并的数据。

研究结果

• 所有纳入文献的简要描述
  

本文在三个数据库中共收集6244篇论文。阅读标题和摘要后，排除6213篇论文，剩余31篇。研究者全文阅读了这些论文，由于纳入了晚期乳腺癌患者或不同的HER2低表达定义患者，进一步排除了另外14篇论文。本研究最终共纳入17篇论文。文献被排除的原因如下：（1）包括不同的HER2低表达定义，例如，HER2 IHC评分为0/1+，（2）在晚期或转移性乳腺癌中进行的研究，（3）未分析风险比或K-M曲线。本研究共纳入17篇文献中的78984例乳腺癌患者。其中33980例患者被定义为HER2低表达，其余45004例患者为HER2-0。17篇文献均为回顾性研究，纳入的患者均为基线无转移（表1）。

表1. Meta分析中纳入所有研究的基线特征

• HER2低表达乳腺癌与HER2-0乳腺癌生存差异的综合分析
  

研究纳入的17篇论文中有3篇未按激素受体亚组进行分层分析，另外5篇仅在特定激素受体状态的患者中进行研究。剩余9篇文献同时报告了激素受体阴性和阳性患者队列的数据。激素受体阳性和阴性队列的数据将作为单独队列纳入最终数据综合分析中。在纳入的17篇论文中，3篇论文仅报告了无病生存期（DFS）或无复发生存期（RFS）的结局事件。另一项研究仅报告了OS。其余13篇论文报告了OS和DFS/RFS的结局。总之，22个队列报告了OS结局事件，24个队列报告了DFS/RFS结局事件。结果表明，在总体人群中，HER2低表达乳腺癌患者的OS（HR=0.83，95%CI：0.75，0.90）和DFS/RFS（HR=0.83，95%CI：0.75，0.91）优于HER2-0乳腺癌（图2a，图2b）。OS和DFS/RFS的异质性处于中等水平（OS：I²=34.27%，p<0.001，DFS/RFS：I²=40.59%，p<0.001）。

图2a.总人群队列中HER2低表达和HER2-0表达乳腺癌患者之间总生存期的森林图

图2b.总人群队列中HER2低表达和HER2-0表达乳腺癌患者之间无病生存期或无复发生存期的森林图

• 根据激素受体状态进行的亚组分析

根据激素受体状态（Luminal或TNBC）进行分层分析。图3a和图3b表明了不同激素受体状态下HER2表达水平与预后的关系。显然，OS（合并HR：0.84，95%CI：0.77-0.92）或DFS/RFS（合并HR：0.88，95%CI：0.83-0.94）作为生存结局指标，在HER2低表达和HER2-0乳腺癌患者中均具有统计学显著差异。总体而言，HER2低表达与显著更高的生存率相关。

图3a.亚组分析中HER2低表达和HER2-0表达乳腺癌患者之间总生存期的森林图

图3b.亚组分析中HER2低表达和HER2-0表达乳腺癌患者之间无病生存期或无复发生存期的森林图

• 发表偏倚和敏感性分析

图2a和图2b分别报告了总体人群中不同研究结果的异质性，具体而言，该研究结果具有中度异质性。本文评价了纳入研究患者的激素受体状态作为临床异质性的潜在来源。研究采用漏斗图发表上述分析的偏倚，结果观察到OS和DFS/RFS的漏斗图似乎不对称，表明存在相关的报告偏倚。只有当HER2低表达乳腺癌预后相关研究发现统计学显著差异时，发表研究才可能存在偏倚，相反，研究未发现显著差异时最终未发表。OS的Begg’s检验未发表偏倚，DFS/RFS也未发表偏倚（OS：p=0.19；DFS/RFS：p=0.16）。

研究讨论

既往已经进行的几项观察性队列研究，评估了HER2低表达乳腺癌和HER2-0乳腺癌患者之间的生存期差异。然而，这些研究结果并不一致。Denkert^[3]等人针对4项前瞻性、新辅助治疗临床研究的汇总队列进行评价，结果表明，HER2低表达乳腺癌患者在总体人群中的生存结局优于激素受体阴性队列患者。但在激素受体阳性队列中未观察到生存获益的显著差异。唯一一个激素受体阳性患者队列未能显示生存差异，但与随访时间长短呈正相关。需要进一步的研究来证实HER2表达水平与生存结局之间的相关性。

Tarantino P^[4]等人的研究报告中纳入了5235例I期至III期HER2阴性乳腺癌患者，结果显示，HER2低表达和HER2-0乳腺癌之间的大多数临床病理学差异与激素受体表达状态相关，但HER2低表达和HER2-0乳腺癌患者的预后无显著差异。研究还发现HER2低表达和雌激素受体（ER）表达呈正相关，大多数ER低表达肿瘤为HER2-0，大多数ER高表达肿瘤为HER2低表达。

Tan^[5]等人在另一项由28280名非转移性I-III期乳腺癌患者组成的大型国际多中心队列中，发现HER2低表达乳腺癌患者的RFS和OS优于HER2-0乳腺癌患者，并与其激素受体状态无关，该研究结果支持进一步区分HER2低表达和HER2-0乳腺癌。

Schmidt^[6]等人的研究结果表明，在纳入的1013例TNBC患者中，HER2-0患者DFS和OS较差，结果提示HER2-0可能是TNBC患者临床获益不佳的预后因素。但由于该研究没有进行HER2-neu FISH检测，HER2 IHC评分可能存在偏倚。

Xu^[7]等人在激素受体阳性队列中发现，HER2低表达乳腺癌5年后的DFS优于HER2-0乳腺癌。该研究未能显示总体队列中HER2低表达和HER2-0乳腺癌患者的生存率存在显著差异。

在本Meta分析研究纳入的所有文献中，只有上述结果支持HER2低表达患者的生存结局更好。其余队列的结果未能显示HER2低表达和HER2–0乳腺癌之间存在显著的生存差异。同样，De Moura Leite L^[8]等人的研究也未能发现HER2低表达乳腺癌的特异性预后意义。因此，这项研究结果不支持HER2低表达乳腺癌作为一种独立的生物学亚型。Mutai^[9]等人的研究表明，针对基因异常高风险患者，HER2低表达乳腺癌患者的预后优于HER2-0患者，但该研究未能发现总体队列中HER2低表达和HER2-0乳腺癌患者之间OS和DFS的统计学显著差异。值得一提的是，尽管该研究的主要目的是分析遗传风险与HER2评分的相关性。但是，本研究不包括治疗方案的结果和入组研究的患者依从性。因此，该研究结果可能受到未知因素的影响。

Agostinetto^[10]等人对HER2低表达乳腺癌异质性疾病患者的PAM50内在亚型进行了分析，并强调了该亚型和HER2-0乳腺癌临床结局的差异。Agostinetto等人的研究同时强调了激素受体状态在HER2低表达亚型中的重要性。尽管这项研究支持进一步探索HER2低表达乳腺癌的新型治疗方案，但HER2低表达和HER2–0乳腺癌之间并没有观察到预后的显著差异。

Zhang G^[11]等人报道了HER2低表达和HER2-0乳腺癌患者之间的DFS并无统计学显著差异。Alves^[12]等人的研究观察到与上述文献相似的结论，但是该研究并没有证明HER2低表达乳腺癌患者对新辅助化疗有更好的治疗获益，也没有观察到HER2低表达和HER2-0乳腺癌之间的生存差异。然而，这两项研究报告由于样本量较小，其研究结果的可信度较低。

另外，一些研究比较了具有特定激素受体状态的HER2低表达和HER2–0乳腺癌之间的生存差异，其中Jacot^[13]等人和Domergue^[14]等人均未报告TNBC患者之间OS和DFS/RFS的统计学显著差异。Douganiotis^[15]等人对949例激素受体阳性乳腺癌患者进行了研究，结果表明，HER2表达水平不影响患者的生存和预后。这些研究均是基于单一激素状态进行。因此，未进行亚组分析。并且事实上，确定激素受体状态对HER2低表达患者生存获益的影响较为复杂。

本Meta分析发现HER2低表达与患者预后改善呈正相关。此外，亚组分析显示HER2低表达乳腺癌患者的生存结局更佳[OS：HR=0.83，95%CI：(0.75，0.90)，DFS/RFS：（HR=0.83，95%CI：(0.75，0.91)]，激素受体阳性和激素受体阴性队列均是如此，在HR阳性队列中，OS：HR=0.87，95%CI：(0.81，0.93)，DFS/RFS：HR=0.91，95%CI：（0.85，0.96）；在HR阴性队列中，OS：HR=0.85，95%CI：(0.71，0.98)，DFS/RFS：HR=0.85，95%CI：(0.74，0.95)）。但本研究结果不足以将HER2低表达乳腺癌定义为具有良好生物学特征的独立亚型，并且HER2表达状态的非均一性（异质性）和非静态（不稳定）性质会使研究结果产生偏倚。

研究结论

总之，该研究表明，HER2低表达与更好的生存获益之间存在相关性。并且，无论激素受体状态如何，HER2低表达乳腺癌患者的生存结局均优于HER2-0乳腺癌患者。该研究结果支持进一步探索HER2低表达乳腺癌的临床特征、分子特征和预后影响，以助于区分HER2低表达和HER2-0乳腺癌。