ESC 中国之声丨RIGHT试验：STEMI直接PCI术后常规抗凝治疗安全但无明显获益

中美CCC-ACS研究显示，在34826例接受直接PCI的STEMI患者中，术后抗凝的比例高达75.4%；美国HORIZONS-AMI和欧洲EUROMAX汇总分析显示，有41.1%的患者接受了术后抗凝治疗。基于CCC-ACS数据的分析提示，术后抗凝可能降低全因死亡风险。长期以来，ESC和AHA/ACC指南均未对STEMI直接PCI后常规抗凝治疗提出明确推荐。本次ESC大会上最新发布的 2023 年 ESC ACS 管理指南也建议，除非存在某些特定的临床情况（如存在左心室动脉瘤伴血栓形成或需要抗凝的房颤），侵入性治疗后应考虑立即停止肠外抗凝（IIa/C）。

RIGHT 试验是一项由研究者发起、多中心、随机、双盲、安慰剂对照的优效性试验，也是全球第一项评价STEMI患者直接PCI术后延长抗凝能否获益的随机临床试验。该研究由两个学术研究组织 CREATE （血栓与栓塞临床研究协作组，中国）和 ACTION Study Group（法国）联合设计和开展（研究资助：江苏恒瑞医药，ClinicalTrials.gov 编号：NCT 03664180），主要研究者为首都医科大学附属北京安贞医院聂绍平教授。研究旨在比较在当今临床实践下， STEMI 直接 PCI 后常规使用低剂量抗凝治疗（依诺肝素、普通肝素或比伐芦定）是否优于安慰剂。

RIGHT试验在中国 53 家中心进行，共纳入2989例术中接受比伐芦定的STEMI患者，术后以 1:1 的比例随机分为低剂量抗凝治疗或安慰剂组，每个中心选择三种方案中的一种（依诺肝素 40 mg，每日一次皮下注射，普通肝素 10 IU/kg/h静脉注射，调整以维持活化凝血时间在 150 至 220 秒之间，或比伐芦定 0.2 mg/kg/h静脉注射），应用至术后48小时。

入选患者平均年龄为60.9岁，其中20.7%为女性，24.5%患有糖尿病，54.5%患有高血压。结果显示，直接PCI术后常规抗凝治疗并未降低主要疗效终点事件风险（30天全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中、明确的支架血栓或紧急血运重建）（HR 1.0，95% CI 0.63-1.57，p=0.988）（图2）；术后抗凝也未增加主要安全性终点事件（30 天BARC 3-5型出血）（HR 0.74，95% CI 0.30-1.83，p=0.511）。

RIGHT试验设立的探索性次级研究目标结果显示，直接PCI术后使用不同抗凝药物（肝素、依诺肝素和比伐芦定）与主要终点事件之间存在明显交互作用 (p=0.015)，依诺肝素与安慰剂（HR 0.46，95% CI 0.22-0.98），普通肝素与安慰剂（HR 3.71，95% CI 1.03-13.28），比伐卢定与安慰剂（HR 1.24，95% CI 0.60-2.59），直接PCI术后使用依诺肝素的患者有可能获益（图3）。结合ATOLL试验和CCC-ACS注册研究的结果（ATOLL试验显示，与术中和术后均使用肝素的患者相比，直接PCI术中使用静脉依诺肝素抗凝，随后每日一次40 mg皮下注射平均使用4.6天能减少缺血事件，且不增加出血风险；CCC-ACS注册共纳入34826例STEMI患者，近92% 的患者在直接PCI 术后急性期至少注射一次低分子量肝素，结果显示，延长抗凝能减少全因死亡且不增加出血风险），直接PCI术后使用依诺肝素能否获益值得进一步研究。基于现有研究结果，对于有延长抗凝指征的患者，选择依诺肝素似乎更为合理。

主要研究者聂绍平教授表示：“总体而言，RIGHT 试验的结果表明，尽管STEMI 直接 PCI 后延长使用低剂量抗凝治疗是安全的，但似乎并不能降低低至中度风险人群的缺血事件发生率，因此不推荐常规使用。直接 PCI 后使用依诺肝素抗凝是否有益仍有待进一步研究”。