肝硬化腹水反复，对症治疗后病情仍加重，怎么办？

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2023-09-13 12:09

感谢丁香园站友 @晶晶医师 分享的病例：

患者：女，33 岁。

主诉：反复腹胀，乏力伴呼吸困难 2 月余，加重 5 天。

简要病史：患者 2 月余来无明显诱因下反复出现腹胀，进食后加重，且出现呼吸困难，后进食症状逐渐减轻，无恶心呕吐，无畏寒发热，无胸闷心悸，无颜面及下肢水肿，近 5 天来患者病情逐渐加重，且出现呼吸困难、腹胀加重，乏力纳差及睡眠差，尿黄，患者发现后未予以特殊处理。门诊拟「肝炎，腹腔积液」收入我科住院；病程中患者精神食欲稍差，大便正常，小便黄。

既往史：有「乙肝大三阳」病史。

体格检查：T 36.7℃，P 113 次/分，R 20 次/分，BP 106/64 mmHg。神志清楚，急性病面容，全身皮肤及黏膜轻度黄染，结膜苍白、巩膜轻度黄染，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿性啰音，右侧呼吸音减弱，右肺叩诊呈浊音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音,腹部稍隆起，腹壁未见静脉曲张，脐无外凸，全腹部轻压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，脾肋下 3 横指，硬度适中，无结节，肠鸣音正常，双下肢无水肿，四肢肌张力正常。

辅助检查：

2023-08-02 生化检验报告：谷丙转氨酶 254 U/L，谷草转氨酶 482 U/L，白蛋白 39.3 g/L，总胆红素 48.7 umol/L，直接胆红素 17.1 umol/L，间接胆红素 31.6 umol/L，总胆汁酸 34.7 umol/L。

2023-08-02 女性腹部全套（门诊）示肝脏增粗、增强、不均匀。脾脏测值稍大。胆囊、胰腺、双肾、膀胱、子宫声像未见明显异常。双侧输尿管上、下段未见扩张。

入住院后于 2023-08-02 行胸部、上腹部 CT 平扫：1.右肺下叶不张；双肺感染；2.双侧胸腔积液、右侧为甚；3.脾大、腹水。

胸腹部CT平扫，完整视频点击文末「阅读全文」查看

2023-08-02 临检检验报告：凝血酶原时间 13.5 S，纤维蛋白原 1.28 g/L，D-二聚体 1.4 mg/L。白细胞 3.19*10^9 /L，血红蛋白 95 g/L，红细胞压积 34.9%，平均红细胞体积 70.8 fL，平均血红蛋白含量 19.3 Pg，平均血红蛋白浓度 272 g/L。

2023-08-02 生化检验报告：谷草转氨酶 470 U/L，总胆固醇 3.02 mmol/L，高密度脂蛋白 0.77 mmol/L，补体C3 0.78 g/L，补体C4 0.11 g/L。

2023-08-02 免疫检验报告：CA125Ⅱ 873.34 KU/L，糖类抗原199 97.83 KU/L。维生素B12 1200.80 pg/ml。HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)。乙型肝炎病毒 DNA：1.48E+08 。

治疗经过：给予护肝、护胃、退黄、抗病毒、改善胃肠功能等对症支持治疗后，患者病情反而逐渐加重，要求转院……

根据上述病史、检查结果，这名患者该如何诊断？他的胸腹水到底是什么原因产生的？患者蛋白不低，且出现大量胸腔积液，其性质如何？是否考虑恶性肿瘤引起的可能？下一步又该如何处理？

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文内素材及图片来源：丁香园站友 @晶晶医师

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