SGLT-2抑制剂应用经验六条，为心衰患者“保驾护航”

SGLT-2抑制剂的主要获益在于降低心衰患者住院的风险。

在12项大规模临床试验中，纳入了超过70000名患有2型糖尿病（无心衰）和已确诊心衰（其中50%没有糖尿病）的患者，研究发现使用SGLT-2抑制剂进行长期治疗后，因心衰住院风险降低约30%。这一获益在每种SGLT-2抑制剂中都得以体现，且在治疗过程的早期（几周内）效果相对明显，与其他类型的抗心衰药物相比具有额外获益。

然而，SGLT-2抑制剂对心血管死亡风险的影响是相对较弱且不一致的。尽管如此，SGLT-2抑制剂已成为心衰基础治疗的关键组成部分，以预防心衰恶化。

进行有效的SGLT-2抑制剂治疗比大多数其他治疗心衰的药物更简便。

许多心衰药物必须从低剂量开始，以降低低血压或液体潴留风险，例如肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统抑制剂、脑啡肽酶抑制剂和β受体阻滞剂。耐受低剂量后，在逐渐增加剂量，直至达到目标剂量。对于β受体阻滞剂等多种药物，达到目标剂量对药物疗效至关重要。

相比之下，SGLT-2抑制剂的起始剂量便是目标剂量，且开始治疗后，通常不伴有可能导致剂量减少或治疗中断的不良事件。

此外，许多心衰治疗药物每天需要服用两次（如某些RAAS抑制剂等），但SGLT-2抑制剂每天仅需服用一次，用药依从性可明显提高。

同时使用SGLT-2抑制剂可能会降低其他治疗心衰药物的相关风险。

起始SGLT2抑制剂治疗初期通常会有利尿作用，这可能有助于抵消β受体阻滞剂起始治疗时引起的液体潴留。

此外，SGLT-2抑制剂似乎有助于减轻MRA引起的钾潴留。研究表明，使用SGLT-2抑制剂达格列净或恩格列净可降低高钾血症风险，尤其是在接受螺内酯或依普利酮治疗的患者中。

SGLT-2抑制剂对射血分数≤65%的心衰患者具有良好的疗效。对于射血分数≤40%的心衰患者，许多药物具有显著的疗效，而对于射血分数≥60%的患者则疗效微弱。这种衰减模式在血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制和MRA中很明显。

类似地，SGLT-2抑制剂在射血分数≤65%的患者中显示出一致的益处，但在射血分数较高时效果减弱。SGLT-2抑制剂的所有益处，包括其在减少心衰住院率、改善健康状况和预防严重肾脏不良事件方面的效果，均随着射血分数的增高而进行性衰减。

SGLT-2抑制剂有助于减轻大多数心衰患者肾脏主要不良事件的发生。

许多心衰治疗药物（如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和MRA）在起效和随访期间会导致氮质血症加重，并且不能缓解心衰相关的肾功能恶化。相比之下，SGLT-2抑制剂具有这种肾脏保护作用，且至少LVEF<60%的患者中如此。

此外，在心衰患者中，使用SGLT-2抑制剂可降低肾脏主要不良事件风险，这与其在2型糖尿病患者中的获益相似。

然而，SGLT-2抑制剂起始治疗后通常伴随着血清肌酐水平的适度升高（~0.2–0.3mg/dl），这或提示其具有降低肾小球内压的作用，但这种早期效应与SGLT-2抑制剂预防肾脏疾病进展的长期获益无关。

尽管目前已有多项大规模临床试验进行了SGLT-2抑制剂的相关研究，但关于使用这类药物治疗心衰的许多关键问题仍未解决。

SGLT-2抑制剂在心衰患者中的作用机制是什么？一些研究人员认为，这些药物主要作为利尿剂起作用，因为它们能抑制近端肾小管对钠的重吸收。然而，有证据表明，SGLT-2抑制剂可以对细胞内的主调节开关起作用，诱导模拟饥饿的状态，导致整个系统诱导营养剥夺信号，同时伴随其在心脏和肾脏中的自噬诱导、促生存和抗炎作用。对于SGLT-2抑制剂在心衰患者中的作用机制，尚需要进一步研究明确。

结论