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治疗胃食管反流,除了抑酸、促动力,还要知道这些!

治疗胃食管反流,除了抑酸、促动力,还要知道这些!

健康


胃食管反流病(GERD)为临床常见病,可见于老年人与儿童。GERD 是胃十二指肠内容物反流入食管所致的一系列症状如典型症状、不典型症状与食管外症状。难治性 GERD 指双倍剂量质子泵抑制剂(PPI)治疗 8 周后而反流与烧心症状无明显改善。


老年人 GERD 相对于非老年人其临床症状不典型、食管损伤相对较重、并发症较多等。烧心、反流是 GERD 典型症状,但其在老年 GERD 者发生率低于中青年者,且烧心与食管损伤程度、严重糜烂性食管炎不平行。


老年人 GERD 非典型症状发生率较非老年 GERD 者高,常见有上腹烧灼感、上腹痛、吞咽不适、胸痛等。老年人 GERD 食管外症状发生率较非老年者高,如清嗓、声音嘶哑、癔球症、咽喉炎、慢性咳嗽、反流性鼻窦炎、中耳炎、喘息等。


儿童 GERD 与成人 GERD 表现有所不同,为多样性与不典型性,如烧心、上腹痛、恶心呕吐、反流、口臭、胸痛、吞咽痛、胸骨后疼痛、声音嘶哑、夜间咳嗽、慢性鼻窦炎、慢性中耳炎、喘息、牙腐蚀、生长发育不良等,年长儿童 GERD 表现与成人 GERD 类似。


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老年人胃食管反流病的用药

如抑酸剂、促动力药物、H受体拮抗剂、TLESR 抑制剂、神经调节剂。


1)抑酸剂


抑酸剂是治疗 GERD 的首选用药,老年人的分泌胃酸能力未随增龄改变而降低,故质子泵抑制剂(PPI)、钾离子竞争性酸阻滞剂(P-CAB)是老年人 GERD 的首选治疗用药。


食管狭窄是老年人重度反流性食管炎的并发症,经扩张治疗后仍需维持抑酸治疗,以降低复发率。老年人难治性 GERD 抑酸治疗可经验性更换 PPI 种类或换用 P-CAB。


① PPI


PPI 如奥美拉唑、艾司奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑,可抑制胃酸分泌,其起效迅速,持续时间长,能缓解 GERD 症状如烧心、上腹痛、反流、上腹部灼热感等,并促进糜烂性食管炎愈合,为治疗老年人 GERD 的首选用药。


老年人对 PPI 仍高度敏感,PPI 尤对老年人 GERD 更常见的食管外症状有效,其可改善伴有典型反流症状的哮喘、咽喉反流者的哮喘与咽喉反流症状。


PPI 半衰期短,老年 GERD 无需降低 PPI 剂量,严重肝损害者建议减量,可通过 PPI 按需治疗控制症状,老年人 GERD 达黏膜愈合需抑酸治疗可能更强,PPI 停药后的复发率可能更高。


注意事项:长期或高剂量用药可见骨质疏松、高胃泌素血症、难辨梭状芽孢杆菌感染、低镁血症、肺炎、维生素 B12 和铁吸收不良、肿瘤等。正使用氯吡格雷者若需联用 PPI,可考虑选用雷贝拉唑、泮托拉唑。


② P-CAB


新型 P-CAB 如伏诺拉生,可抑制胃酸分泌,不可逆地使 H⁺-K⁺-ATP 的活性形式失活,功效与 PPI 相当,起效快、抑酸持续时间长,推荐为 GERD 的初始和维持治疗用药。


其不受饮食影响,不需胃酸诱导激活,可夜间酸抑制,无需餐前服用,无 CYP2C19 多态性,缓解食管炎黏膜愈合率、反流症状与 PPI 相当,是老年人 GERD 的首选治疗用药。推荐伏诺拉生 20 mg、1 次/d。


注意事项:可见胃肠道反应、恶心、腹泻、便秘、头痛、水肿、黄疸、皮疹、严重皮肤疾病(如中毒性表皮坏死溶解、眼-粘膜-皮肤综合征、多形性红斑)等。禁用于正使用阿扎那韦、利匹韦林者。


PPI、P-CAB 治疗 GERD 的 区别


③ H受体拮抗剂


如雷尼替丁、法莫替丁,可抑制胃酸分泌,控制夜间酸分泌作用显著,老年人难治性 GERD 有持续酸性反流者,建议睡前加用 H受体拮抗剂,能改善难治性胃食管反流或夜间酸反流的症状,控制夜间酸突破症状。


注意事项:常见腹泻、嗜睡、便秘、头痛、疲劳等。不宜与口服铁剂联用。


2)促动力药物


如莫沙必利、伊托必利、西尼必利,可促进胃肠道运动、增加胃肠排空、增强食管括约肌的压力,改善消化不良,不推荐单用于老年人 GERD 的治疗,与抑酸剂联合可显著改善 GERD 症状,及显著改善难治性非糜烂性反流病(NERD)者的症状。


老年人难治性 GERD 对 PPI 治疗仍持续有 GERD 症状且有胃排空延迟者,建议选用促动力药物。



注意事项:可见头痛、肝损害、锥体外系反应等。

3)TLESR 抑制剂


老年人难治性 GERD 有非酸性反流且有相关症状者,建议尝试巴氯芬,其为选择性 γ-氨基丁酸(GABA)受体激动剂/一过性下食管括约肌松弛(TLESR)抑制剂,可减少酸或非酸反流次数,减轻难治性反流诱发相关症状。


注意事项:可见精神错乱、失眠、嗜睡、乏力、头晕、健忘、谵妄、意识障碍、肢体颤动、镇静、低血压、排尿困难等。


4)神经调节剂


如三环类抗抑郁药物(TCAs)、5-HT 受体拮抗和再摄取抑制剂(SARI)曲唑酮、选择性 5-HT 再摄取抑制剂(SSRIs)、5-HT 和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs),可抗抑郁焦虑、改善睡眠、镇痛、降低内脏高敏感,可用于老年人难治性 GERD 者(食管高敏感性或功能性烧心),或伴有抑郁焦虑的老年人 GERD 者。老年人首选 SSRIs。


注意事项:常见恶心、腹泻、消化不良、口干、多汗、失眠等,严重有 5⁃羟色胺综合征。老年者慎用 TCAs,因其有明显的抗胆碱作用及有心脏不良事件。高剂量 SNRIs 可致血压升高。SSRIs 可能使胃肠道出血的风险增加,尤其是高龄者及有明确危险因素者如有出血病史、使用华法林治疗等。


2

儿童胃食管反流病的用药

如抑酸剂、抗酸剂等。


1)抑酸剂


如 PPI、H2 受体拮抗剂。


PPI 是儿童 GERD 的首选治疗用药,其可抑酸,能缓解 GERD 症状、促进糜烂性食管炎愈合、逆转部分 GERD 相关并发症,疗效优于 H2RA。


口服 PPI 推荐:


• 奥美拉唑 1 月龄~1 岁推荐剂量为 0.5~1.0 mg/(kg·d),> 1~16 岁剂量为 1.0~4.0 mg/(kg·d),最大剂量为 40 mg/d;


• 艾司奥美拉唑 1 月龄~1 岁剂量为 0.5~1.5 mg/(kg·d),> 1~17 岁剂量为 0.5~2.0 mg/(kg·d),最大剂量为 20 mg/d;


• 雷贝拉唑 1~11 岁剂量为 0.14~1.0 mg/(kg·d),最大剂量为 20 mg/d;


• 泮托拉唑 ≥ 5 岁剂量为 1.0~2.0 mg/(kg·d),最大剂量为 40 mg/d;


• 兰索拉唑 1 月龄~1 岁剂量为 0.5~1.0 mg/(kg·d),> 1~11 岁剂量为 2.0 mg/(kg·d),最大剂量为 30 mg/d。


H2RA 如雷尼替丁、法莫替丁,可抑酸,其可控制夜间酸分泌,但抑酸持续时间短,可短期用于儿童 GERD 的治疗,有引起肝脏疾病、男性乳房发育的风险。


推荐雷尼替丁剂量为 4~6 mg/(kg·d),最大日剂量为 300 mg;法莫替丁剂量为 0.6~0.8 mg/(kg·d),最大日剂量为 40 mg。


2)抗酸剂


可快速中和胃酸、改善烧心与反流,为 GERD 的对症治疗药物,建议短期使用,需选用无铝抗酸剂。含铝抗酸剂可有小细胞性贫血、骨质减少、软骨病风险及神经不良事件。


3)促动力药物


如多潘立酮,可能提高儿童 GERD 的疗效,但用于儿童 GERD 尚无足够证据。



策划:yagret

题图来源:站酷海洛


参考文献:

[1] 2020 年中国胃食管反流病专家共识 [J]. 中华消化杂志,2020,40(10):649-657.

[2] 胃食管反流病基层诊疗指南(2019 年)[J]. 中华全科医师杂志,2019,18(7):635-641.

[3] 2014 年中国胃食管反流病专家共识意见 [J]. 中华消化杂志,2014,34(10):649-656.

[4] 老年人胃食管反流病中国专家共识(2023)[J]. 中华老年医学杂志,2023,42(8):883-890.

[5] 中国胃食管反流病多学科诊疗共识 2022(一)[J]. 中华胃食管反流病电子杂志,2022,9(2): 51-86.

[6] 中国胃食管反流病多学科诊疗共识 2022(二)[J]. 中华胃食管反流病电子杂志,2022,9(3):112-146.

[7] 小儿胃食管反流病诊断治疗方案 (试行)[J]. 中华儿科杂志,2006,44(2):96.

[8] 质子泵抑制剂临床应用指导原则(2020 年版)[J].2020.

[9] 中国消化外科抑酸药物规范化使用的临床实践指南(2022 版)[J]. 中华胃肠外科杂志,2022,25(11):933-942.

[10] 老年人功能性消化不良诊治专家共识 [J]. 中华老年医学杂志,2015,34(7):698-702.

[11] 抑郁症基层诊疗指南(2021 年)[J]. 中华全科医师杂志,2021,20(12):1249-1258.

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