渡十娘｜从一张病理会诊单，谈中美临床常规差异

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2023-09-03 00:09

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文字｜力刀

编辑｜渡十娘

作者简介

力刀，知青尾巴，文革后第一届大学生，土博士洋插队。美国纽约执业病理医生。生平爱好：刀太第一，余者打球玩枪种菜养鸡逛网涂鸦无分先后。

看一张图——

这是美国最大、资格最老的纽约纪念斯隆-凯特琳癌症中心（MSKCC）的病理系主任兼胃肠病理专科主任Klimstra给我的会诊报告信件。

患者60余岁，患食道恶性肿瘤。在国内当地市立医院做了食道内镜活检，诊断为“食道鳞癌”。

患者在北京某著名医院接受放化疗后手术切除肿瘤。诊断为“食道腺癌”，诊断报告上没有注明具体的TNM或pTNM （治疗后临床病理肿瘤分期）。

其病理报告在另一家著名医院进行会诊，加做了一些免疫组化染色，基本上是完全一致的诊断。未几，患者出现了病理性骨折（骨转移）和皮下结节。在某省肿瘤医院活检，做了许多免疫组化染色，病理诊断报告“神经内分泌癌，小细胞型”。于是，家属把材料送美国请求会诊。

这里，立刻可以看出几个问题：

患者肿瘤性质三家医院诊断不一；
术后病理诊断没有精确的pTNM 病理和临床分期；
会诊报告过于简单；
最后的转移癌诊断与前述几家术前后病理诊断又不相同，或似乎完全无关的肿瘤！

当我拿到这些报告时，感到这里体现的是临床诊断的技术、逻辑思维判断、诊断报告规范化、以及对于“会诊”报告的理解和规范，与美国临床常规相比，有显著差异。

认真阅读原报告后，我进行了确证性的常规和免疫组化染色，镜下读片后，针对国内各家的诊断报告，写出一页半的我自己的病理诊断报告，连同所有中文翻译为英文的报告寄给了Klimstra主任并请求他予以审核会诊。

48小时内，Klimstra主任经助手以电话口头通知形式告知同意我的诊断（美国病理学院CAP规定无特殊情况，一般活检或非复杂病例，24-48小时内应该给出报告），并于第三天正式签署的会诊报告以传真形式发给我的办公室（如上图），正式签名信件一般1-2天后寄到，随信包括根据请求会诊方的要求退还所有染色切片或腊块儿。

根据国内患者及家属要求，我的会诊最终选择的美国病理权威多是MSKCC、哈佛、和霍普金斯医院的相应专科主任。这些专家的会诊报告，往往如图所示，几乎是一篇文章的文摘长短。其包含了：

是否同意我的首诊意见或考虑
他的诊断
病理分期
以及根据形态学、免疫组化染色和/或相应基因检测结果作出判断的详尽解释和说明。

其实以上这些，往往是一份会诊报告的组成部分和基本要素。

上面这个报告，应该是Klimstra主任带教的fellow起草写的，当然最后必由主任审核过目、同意并签字后发出的。需知，在美国病理住院医生/专科或亚专科即（Fellowship）培训过程中，如何写会诊报告是必须经历的训练。我自己和其他病理同行都经历过这样的训练。

在这个案例中，我们可以总结如下经验教训：

市立医院对活检标本的误读判断；如果有足够训练经验，应该可以看出这个标本不是鳞癌，而是特殊的神经内分泌癌。尽管活检标本有人为挤压造成组织和细胞变形，但加以基本的免疫组化染色，仍可以得出基本正确的结论。
手术单位的病理报告缺乏肿瘤报告的TNM病理和临床分期。这将决定肿瘤的后续治疗和患者生存预后判断。是病理诊断报告中除了病名之外，最重要和基本信息。
手术单位及会诊单位报告“低分化癌”是正确的，但未能加以免疫组化染色证明这是一种极为特殊的神经内分泌腺癌，在食道，这是极少见的肿瘤（根据WHO肿瘤分类及诊断蓝皮书相应章节，全世界也就报道过100多例，多数还是来自中国和日本及韩国的！这种肿瘤的预后更差，所以精确的诊断和分期，给术后化放疗医生后续治疗方案的制定选择极为重要。）

而且，两家医院似乎没有审核（至少报告中看不出）市立医院活检标本，对其诊断进行修订。在美国，如果患者到另一家医院治疗，她/他以前所有在其他各医院的活检/手术标本（切片/腊块儿）都要在治疗单位由其病理医生进行重新评估审核，对其诊断做出同意/不同意的诊断报告。之后，才可进行治疗。不经本单位病理医生做诊断就治疗的极为少见，而且一旦出现医疗事故，这将是治疗医生失职的责任之一！
患者出现远处转移，尤其皮下结节活检，省肿瘤医院给出“神经内分泌癌，小细胞型”的诊断，除了不准确，应是低分化腺癌伴神经内分泌分化，或混合型神经内分泌腺癌，而且不是小细胞，是大细胞亚型、的转移。这里，也同样体现了诊断时没有详尽审核患者以前病史、以前的活检和手术标本切片。一个人同时得两种癌的可能性已经很低了，同时有三种癌的就更为罕见。尽管是转移癌活检，必须要追溯以前病史和病理切片诊断与之对比，做出相应转移癌类型的诊断！
会诊报告其包含了上级医院的最终确诊和给予下级基层医院病理医生的指导、纠正和帮助提高的作用。而不是如国内大多会诊报告就是简单的给个病理名称，或“同意”诊断的意见而已！看看美国会诊权威专家的报告，基本上都是半页有时甚至是一页多的报告，详尽给出诊断的判断依据和对相应染色、检测结果的解释。这才是一种认真负责的态度工作方式！

这些本应是临床病理医生工作的逻辑思维能力和做出诊断/鉴别诊断的基本素质。是在住院医生/专科医生培训中培养形成的工作定势。但在这个多家医院的病理诊断和会诊报告中却完全看不出来。这体现着美中病理临床医学教育、培训和工作规范的巨大差异。这里，不能以“我们比你美国医生忙”这种荒唐借口为出具不完整和不精确的报告的理由！
知道自己的差异，并对差异进行针对性训练，才可能提高。不怕犯错误，人都会犯错误的。在错误中学习，接受教训，才会提高和进步。

这是我通过这个典型病例进行的一些分析和评点。希望能对国内同行有启发作用。

作者的话

笔者曾就美中病理的临床教育培训、肿瘤病理报告的完整与规范化方面多次撰文或接受媒体采访进行分析和评点，提出批评性建议。有时，引起国内某些大牌单位同行的强烈不满、不忿。

其实，我所说的都是一些大实话，而且，在我的美国华裔病理同行看来，都是一些基本常识而已！许多人都有相似的看法、经历和感受。

引起我对这方面关注的原因恰恰是因为国内一些有“门路”或“高端”病人及其家属在国内经历多方诊断甚至治疗后因种种原因而托朋友或熟人找到我，希望得到美国病理权威的最终诊断。因此，我得以获得这些第一手典型案例资料，而且往往是患者及家属在当地医院或省城医院及北上广多家著名医院诊治后的各方病理、手术及放化疗后的报告资料。可以详尽看到各种诊断及治疗报告的情况并进行对比分析。

本文没有贬低国内同行的意思，而是希望国内同行从这里面看到差距和不足，改正病理报告和会诊报告的不规范缺陷，以提供精准的病理报告给临床外科、肿瘤内科和影像及放疗医生，以便他们能根据病理医生的报告更好地提供有效治疗。因为，没有精准的病理诊断，就完全谈不上什么“精准治疗”！精准医学就是空话。病理医生也就谈不上是什么“guiding surgeon’s hands”“医生的医生”！