糖尿病对麻醉的一些影响

公众号新闻

2023-11-04 12:11

糖尿病的分类

①临床将糖尿病分为1型和2型两大类，前者又称胰岛素依赖性糖尿病( IDDM)，而后者则以非胰岛素依赖性糖尿病( NIDDM)命名;

②1型糖尿病一般发生于儿童、青少年和年轻人，临床表现特点:发病急，多尿、多饮、多食，体重减轻明显，症状相对较重，可有酮症史，且必须依赖于胰岛素治疗;

③2型糖尿病多见于40岁以上中、老年患者，也可发生于年轻人。

临床表现

①糖尿病是一种慢性进行性疾病，大多患者起病“隐蔽”、缓慢，除1型糖尿病较急外，2型糖尿病一般起病徐缓，且早期临床可无症状；

②出现糖尿病症状时则伴随多食、多饮、多尿、烦渴、饥饿、消瘦或肥胖以及疲乏无力等症候群;

③久病患者常伴发心脑血管、肾、眼及外周神经等病变;

④严重糖尿病患者或应激状态时可出现酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒而威胁生命;

⑤临床上以原发性糖尿病占大多数，继发性糖尿病主要见于胰腺手术后、垂体瘤、嗜铬细胞瘤与肾上腺皮质功能亢进，以及妊娠期糖尿病等;

⑥临床其他表现:如代谢性酸中毒、高血糖( 16.7～27.8mmol/L)、脱水、低钾、骨骼肌无力等。通常脱水表现是由于渗透性利尿和呕吐所致;低钾常发生于酸中毒纠正后;肌无力则是酸中毒纠正后的低磷血症所引起;

实验室检查

主要检测血液和尿液。

(1)血液:

①血糖: 2型糖尿病轻症患者空腹血糖可正常，但餐后血糖常超过11.0mmol/L; 2型重症糖尿病与1型糖尿病患者其血糖可显著增高，通常在11.1～22.0mmol/L之间，有时可高达33.0mmol/L以上;

②血脂:血糖未经良好控制者常伴有高脂血症和高脂蛋白血症，典型者主要是甘油三酯升高、低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白降低，尤以2型糖尿病肥胖患者为多，但有时消瘦患者也可发生;

③血酮体:糖尿病酮症酸中毒其血酮体增高，多在4.8mmol/L以上。

(2)尿液:

包括尿糖、尿酮体、尿蛋白、白细胞等多项指标，这些指标可以间接反映患者的血糖水平，明确是否存在酮症酸中毒、有无泌尿系感染等情况。如尿糖阳性与血糖增高是诊断糖尿病的重要指标，但尿糖阴性则不能排除糖尿病，尤其是2型糖尿病。此外，尿微量白蛋白定量测定则是早期发现糖尿病肾病的重要指标。

糖尿病患者麻醉相关特点

①糖尿病合并高血压患者，如临床应用β受体阻滞药，当麻醉术中患者处于低血糖时，麻醉药物可增强β受体阻滞剂的作用，有可能引起出现严重的心动过缓;

②合并冠心病和外周动脉粥样硬化患者，麻醉术中血流动力学波动显著，尤其老年患者麻醉术中风险剧增;

③糖尿病合并周围神经病变是常见慢性并发症和主要致残因素，而区域神经阻滞其潜在并发症可能会对外周神经纤维造成暂时性或永久性损伤，其原因包括:穿刺针或置管产生的直接损伤，或穿刺损伤导致的出血或血肿形成，以及常规局麻药用量易产生局麻药毒性反应等;

④糖尿病患者实施外周神经阻滞其成功率或效果更高，其原因可能在于该患者的神经纤维对区域阻滞更为敏感，因合并周围神经病变导致患者手术区域的知觉减弱。此外，与正常人比较，糖尿病患者对手术刺激的耐受性较好，故需考虑减少局麻药的用量、降低局麻药的浓度，以及避免局麻药中加入血管收缩剂;

⑤麻醉期间要避免缺氧、二氧化碳蓄积、酸中毒和低血压的发生。

⑥患有自主神经疾病的糖尿病患者麻醉术中更容易发生严重性低血压，致使呼吸心搏停止的风险倍增。此外，如糖尿病患者伴有自主神经疾病，其胃排空往往延迟，从而增加了胃内容物反流误吸的危险；

⑦糖尿病患者尤其血糖控制欠佳者，围麻醉期引发并发症，甚至死亡率较非糖尿病者增高约3～5倍;

⑧通常情况下血糖正常患者实施麻醉与手术，均能引起应激性一过性或暂时性血糖升高，若糖尿患者术前准备欠佳而进行麻醉与手术，应激状态下体内的儿茶酚胺、胰高血糖素以及糖皮质激素等分泌可迅速增高，这些高浓度的胰岛素拮抗激素从而抑制了胰岛素的分泌，并降低胰岛素的敏感性，其结果促进肝糖原分解与糖异生，以及脂肪与蛋白质分解增加，致使血糖控制更加棘手，甚至易发生不测。因此，糖尿病手术患者的麻醉关键并非麻醉本身，需充分评估病情，务必应有必要和充分的术前准备，妥善选择麻醉用药与操作方法，以及平抑交感神经过度兴奋，并且麻醉术中随时监测血糖，必要时监测尿糖与尿酮体，方能降低麻醉与手术中的风险。

麻醉前访视

糖尿病患者行外科手术治疗时，麻醉与手术本身也能促使糖尿病病情恶化，故麻醉前了解患者糖尿病为何种类型，是否合并其他病变，有无严重水、电解质紊乱，以及酸碱失衡。

术前病情控制

①糖尿病择期手术患者应积极控制血糖和相关并发症，改善全身状况，以提高患者对麻醉与手术的耐受能力，同时制定麻醉及围术期管理方案;

②术前血糖调控:患者空腹期间血糖如控制在3.9～6.1mmol/L为理想，若控制小于7.2mmol/L为较佳，通常一般控制小于8.3mmol/L为妥。而餐后1h血糖小于8.9mmol/L为宜(可接受值应小于11.1mmol/L)。一般而言，如患者血糖已得到控制，其麻醉与手术危险性则较小，麻醉术中无须特殊处理，即使麻醉术中血糖暂时性增高，但小于13mmol/L或出现尿糖( + )也可按一般常规处理，通常不必使用胰岛素降血糖治疗。

③纠正酮症与酸中毒:由于糖代谢紊乱可因各种原因加速脂肪分解，故酮体生成增加，从而形成酮血症，常致使神志淡漠，甚至昏迷。应采取相关措施纠正酸中毒及电解质紊乱，择期手术患者应待尿糖阴性或弱阳性，无酮血症，尿酮体转阴后进行。

急诊合并酮症酸中毒者，应衡量手术的紧迫性与酮症酸中毒的严重性两者间的关系，如病情允许，应以5～7u/h的速度静脉滴注胰岛素，总需要量一般为1～2u/kg，通常约在8～12小时其血內酮体即可消除，酮症酸中毒纠正后一般即可考虑手术。若外科病情不允许，则应根据血糖、钠离子、钾离子、碳酸氢根离子、pH以及尿糖、尿酮体的检测结果，麻醉术中予以补充胰岛素，输液并纠正酸中毒。同时麻醉术中定时检测血糖、尿糖、尿酮体以及血气分析，以便指导治疗;

④严重糖尿病患者其血糖调控适宜水平为妥( 7.8～10.5mmol/L)，且应尽量减少或避免血糖的波动;

⑤控制相关感染:对合并感染的手术患者，应合理使用抗生素治疗，及时处理局部感染病灶。

麻醉选择

由于全身麻醉影响较大，若能达到手术要求，尽量选用局麻、外周神经丛阻滞或椎管内脊神经阻滞。

(1)椎管内脊神经阻滞:

①该麻醉方法优点是手术期间可抑制交感神经兴奋，机体应激反应较小，这有利于血糖波动变化较少。但实施麻醉穿刺操作应严格无菌操作，防止术后感染;

②有周围神经病变的患者其末梢感觉可出现异常，甚至运动功能不良或障碍，选择椎管内脊神经阻滞前应详细了解病变部位及程度，术中其体位应妥善安置与保护。此外，操作应仔细，预防不必要的损伤，而且选择的局麻药浓度不宜过高，以免损害神经组织;

③伴有脱水、动脉硬化、高血压的患者，常因局麻药用量相对过大，除其阻滞平面稍广泛外，可能血压下降趋势较非糖尿病患者显著，故麻醉药量应分次追加为妥。此外，局麻药应适当降低浓度，硬脊膜外隙脊神经干阻滞时采用1.5%利多卡因为妥，且局麻药中不宜加用肾上腺素，以免局部缺血、缺氧加重而引起感觉、运动障碍并发症;

④目前常用的各种局麻药对机体葡萄糖的利用无明显干扰，可安全使用;

⑤麻醉术中患者出现心动过缓或显著低血压发生时，如给予阿托品或麻黄素治疗量无效，则需立即给予适宜剂量的肾上腺素治疗。

(2)全身麻醉:

①全麻宜采用快速诱导气管内插管，尤其对已呈现胃肠道麻痹者，以防止反流和误吸，但气管插管应在全麻诱导处于峰值时进行(即血压、心率较基础值适度下降)，以避免气管插管应激反应所致的胰高血糖素升高;

②氯胺酮可增加肝糖原分解而释放葡萄糖，一般不宜使用;

③患者疼痛、缺氧、二氧化碳蓄积可通过兴奋垂体-肾上腺系统使血糖升高，故应维持足够的麻醉深度;

④全麻对机体的代谢影响较大，该患者全麻术后容易引起苏醒延迟;

⑤糖尿病患者四个成串刺激中任何一个颤搐刺激的恢复时间均延长，其中T1∶T0比值可明显延长至80～100分钟。

麻醉与手术中血糖调控

①加强围麻醉期监测:对严重糖尿病患者术前、术中、术后均应实施监测，随时抽取血样进行检测，以便了解血糖变化，除血糖外，对血气、酮体、尿糖和电解质也应给予监测，一般情况下，根据空腹血糖异常变化的数值高低，以胰岛素1单位与葡萄糖2.5～5g的比例配制输入，两者尽量匹配合理;

②应激性血糖增高:麻醉术中应激反应时儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素均明显上升，从而可进一步对抗和抑制胰岛素的释放和利用，常致使血糖短时间内倍增，但麻醉术中只要血糖小于13mmol/L，且无酮尿，则可不做特殊处理，如术中血糖大于14mmol/L，应静滴普通胰岛素5～10u，30～45分钟测血糖，若仍大于14mmol/L，可重复用药，当血糖降至2.8mmol/L时，即可出现低血糖症状，甚至休克或昏迷。故糖尿病患者术中出现原因不明的低血压，尤其舒张压明显降低且出汗、面色苍白、心率增快或呼之不应，则应急查血糖，如血糖小于5.5mmol/L，应立即静注25%葡萄糖50～100ml或50%葡萄糖20～40ml，30分钟后再复查血糖;

③胰岛素的应用:麻醉与手术期间应用胰岛素可不考虑糖尿病的分型，用量应个体化，根据手术应激强度、持续时间、麻醉类型、用药种类和不同体温加以调整;

④纠正电解质紊乱和酸碱失衡:正常机体内约2%的钾离子在细胞外，所以血钾正常不表明机体细胞内外钾离子平衡。另外，一些代谢性因素也会影响血钾，如胰岛素水平升高，可使肝、肌肉、脂肪组织摄取钾离子增多。此外，血浆渗透压随脱水或高血糖而升高，可引起水和钾离子从细胞内转移至细胞外，控制较差的糖尿病患者(脱水、酸中毒等)可能血钾正常，但补充液体和应用胰岛素后可能会导致严重的低血钾，故应同时补钾，且可在胰岛素输入6～8h后测量血钾。而对肾功能正常的患者，血钾正常时，每升补液中需加入氯化钾20mmol/L，其所有糖尿病患者应在术毕恢复期间应复查血糖和电解质;

⑤术后注意神志的变化，警惕高渗性高血糖性昏迷或低血糖性昏迷。

总结

①全身麻醉应防止置入喉镜与气管内插管所致的交感神经兴奋，避免应激性血糖升高，还须防止术中麻醉过浅而使手术应激增强，以致反应性血糖正性变化。而术中失血、缺氧也会使血糖发生改变，应加以避免和防范;

②低血糖对患者危害颇大，应予以警惕，其临床通常表现为大汗、视力模糊、软弱无力、头痛头晕、反应迟钝、心动过速及血压下降。其原因是糖尿病患者体内糖原储备差，加之术前禁饮食，麻醉术中又未补充糖分，且术前胰岛素用量较大等综合性因素所引起，若患者肾功能不全，常致胰岛素和口服降糖药的作用时间延长，术中也易发生低血糖。此外，全身麻醉中患者低血糖引起的代偿性交感神经兴奋(如心率代偿性增快)常被误认为麻醉过浅，从而加深麻醉，除延误治疗且导致术后苏醒明显延迟外，还可能出现脑损害;

③若术中给予含乳酸液体，在高糖状态下可能加重乳酸酸中毒;

④若患者术前存在外周神经病变，在实施区域神经阻滞时，应预先检查其外周神经功能状况，以防止相应部位的神经损伤或加重原外周神经病变的感觉、运动障碍;

⑤血糖严重升高与机体脱水可导致高渗非酮症性昏迷，多见于2型糖尿病患者，尤其是老年人;

⑥糖尿病患者比非糖尿病患者的冠心病更为多见，并且发病年龄更小，部分患者由于缺少心前区疼痛(无症状性缺血)则难以检出，故需关注心电图变化;

⑦通常糖尿病性昏迷则有三种主因:如严重低血糖可引起低血糖昏迷;严重糖尿病患者停用胰岛素或应用胰岛素减量过快，以及病情加重易导致酮症酸中毒性昏迷;而60岁以上老年糖尿病患者则可发生非酮症性高渗性昏迷;

⑧未经控制的糖尿病患者的急症手术，其问题较多，尤其合并酮症酸中毒者，必须积极治疗处理后尽早手术，如立即补液、补钾与皮下或静脉应用适宜剂量的胰岛素，然后每隔30分钟至2小时监测一次血糖，根据结果决定是否再次应用胰岛素。同时监测血气、酮体、尿素氮、血清钾、钠离子，若pH值小于7.2可输注适量碳酸氢钠溶液;

⑨在纠正高血糖与酸中毒后要注意监测血钾变化，血钾低时应及时补钾;

🔟胰岛素治疗后血糖则下降，应避免低血糖发生，即宁可维持略高的血糖和尿糖( + )，而不可使血糖降至过低，因术后有时消除了手术刺激可突然发生低血糖性昏迷，故应加强观察和监测。

需要提出的是:有些糖尿病患者可能存在着早期轻微的周围神经病变，患者自身尚未知觉或感知其潜在的异常或不适及疼痛，一旦给这类患者采取区域麻醉或椎管内脊神经阻滞，麻醉术后有可能使其早期已存在的轻微性周围神经病变有所进展或加重，甚至术后出现肢体感觉或运动功能障碍，从而导致患者认为由麻醉因素所造成的并发症，该现象务必引起麻醉医师的注意，以便做好自身防范。

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来源: qq

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