祖凌云教授：2023 ESC 高血压管理指南要点解读 | APCH 2023

新版指南在2018年版本基础上进行更新，高血压分类、等级与2018版基本维持一致：当重复诊室血压测量的收缩压（SBP）≥140 mmHg和/或舒张压（DBP）≥90 mmHg时可诊断为高血压。新版指南在原有分类基础上新增了单纯舒张期高血压，即收缩压＜140 mmHg和舒张压≥90 mmHg，此类以初诊年轻患者居多；同时还根据是否存在并发症将高血压分为3期，详见表1。

新版指南之所以新增单纯舒张期高血压，也主要是基于近年来中青年高血压人群激增，多表现为DBP增高，且研究发现单纯舒张期高血压与心血管风险密切相关。

指南建议采用改进的系统性冠状动脉评分（SCORE2）或老年人群的SCORE2评分（SCORE2-OP）评估患者的心血管风险，同时指南还强调了高血压相关靶器官损害（HMOD）对CVD风险量化的重要性，并建议对所有高血压患者进行HMOD基本筛查。

关于血压测量的方式，新版指南仍建议使用自动电子上臂式袖带血压计进行诊室和诊室外的血压测量。

诊室血压测量是诊断高血压的一个主要方法，并且需要同时结合动态血压和家庭自测血压来收集诊室外的血压信息，这对于诊断白大衣高血压和隐匿性高血压有重要的价值。

对于诊室血压测量，指南还给出了一些非常细节化的建议，比如测量时要保持环境安静；测量前要禁止运动，禁止摄入咖啡、茶等（图1）。

新版指南根据年龄、体质及是否合并CVD病史等给出了启动药物治疗的阈值。对于合并CVD病史的老年患者的推荐更为谨慎。

➤对于有CVD病史（主要是CAD）的成年患者，应在正常血压高值范围内（SBP≥130或DBP≥80 mmHg）起始药物治疗。

新版指南建议，结合患者耐受情况和年龄给出血压控制的目标值：

➤对于≥80岁的老年人，诊室血压应该降至SBP 140-150 mmHg，DBP<80 mmHg；如果耐受良好，可考虑将诊室SBP控制在130-139 mmHg，但如果DBP＜70 mmHg，则需谨慎。

总体而言，新版指南推荐的血压目标值与临床实践中推荐的目标比较吻合。

新版指南再次将β受体阻滞剂列为主要的降压治疗药物之一，并且提出β受体阻滞剂在慢性冠脉综合征、心肌梗死后等7种特定情况下应作为指南导向药物治疗（GDMT）应用。除此之外，常用的一线降压药还有ACEI、ARB、CCB和利尿剂。即将发布的《中国高血压防治指南（2023年）》还补充了血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）作为新一类常用降压药物。

整体而言，新版指南给予单片复方制剂（SPC）或联合治疗更积极的地位，指南强调在任何步骤中都要优先使用SPC。

除一些特别情况外，大多数患者应从两种药物组合的SPC开始治疗，优选RASI联合CCB/噻嗪类或噻嗪样利尿剂。

β受体阻滞剂可以在任何时候按照GDMT或者在其他条件下与其他几类药物联合治疗，建议血压正常高值的极高危患者以及年老体弱的患者，或者收缩压轻度升高的I期高血压低危患者，考虑起始单药治疗。

新版指南更加重视治疗依从性以及临床惰性等，特别强调应怎样进行随访，包括从诊断时就充分询问个人史和家族史，初始阶段要根据血压测量、生活方式的改善进行降压药物的调整。对于短期随访和长期随访（图3），新版指南中也进行了相应推荐，以使患者的血压得到更良好、长久的控制。