卒中相关心脏病的管理，ESC立场文件提出“ABC策略”
卒中患者的管理通常需要多学科合作。卒中和心血管疾病有很多共同的危险因素，并且二者常常合并存在，心血管科医生在卒中患者管理中可以提供很多专业建议。近日，欧洲心脏病学会（ESC）发布优化卒中相关心脏病管理的临床文件，提出了ABC策略：A.适当的抗栓治疗；B.更好的功能和心理状态；C.心血管危险因素和合并症优化管理。
2022 ESC立场文件指出，20%-30%的卒中是复发性的，综合管理方法有助于改善患者管理，从而降低心血管事件的发生率。此外，还应推进卒中和心血管疾病的综合管理。
A：适当的抗栓治疗
对于卒中后患者，如果有房颤，A是指使用口服抗凝剂，可选择的药物包括非维生素K类口服抗凝剂（NOAC）或维生素K拮抗剂（VKA，如华法林）。对于使用华法林的房颤患者，INR在治疗范围的时间（TTR）建议≥70%。植入机械心脏瓣膜的患者，抗凝药物应选择华法林。
如果患者有动脉粥样硬化性血管疾病且无房颤或机械瓣膜，则需恰当使用抗血小板药物。
如果患者同时有房颤和血管疾病（包括冠脉、颈动脉、外周动脉），应合理选择抗栓药物。对于血管疾病稳定的房颤患者，单药抗凝即可。对于合并急性冠脉综合征（ACS）的房颤患者，需要更好地平衡出血和缺血风险。对于合并无症状高级别颈动脉狭窄的房颤患者，通常考虑颈动脉内膜切除术；不适合手术者可选择颈动脉支架置入术，术后需要短期联合抗栓治疗。
对于无房颤、缺血事件风险增加的稳定性动脉粥样硬化性血管疾病患者，小剂量利伐沙班联合阿司匹林是一种治疗选择。
非心源性卒中二级预防中，指南推荐的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛。
B：更好的功能和心理状态
对于所有的卒中患者，无论是缺血性还是出血性，无论是否给予了超急性期干预，均应重视减少脑损伤、预防并发症以及早期启动康复治疗，以改善患者预后。
卒中后整体管理目标是改善功能和心理状态，需要采用多学科方法。对于卒中后抑郁和卒中后痴呆，同样需要提高认识并采取多学科方法。
C：心血管危险因素和合并症优化管理
卒中患者常常合并多种心血管危险因素以及合并症，包括房颤、动脉粥样硬化性血管疾病、高血压、心力衰竭、血脂异常等。优化管理的目标是降低患者的心血管风险负担，降低卒中复发或其他主要心血管不良事件的风险。
1.生活方式干预
在饮食方面，推荐地中海饮食。此外，低盐饮食与卒中风险降低相关。对于超重和肥胖患者，建议减重，强化生活方式干预。
锻炼和有规律的体育活动可以降低卒中风险，并通过减轻体重、降低血压和胆固醇对卒中危险因素产生积极影响。在可能的情况下，卒中后患者应参加40分钟的中等强度有氧运动，每周3-4次。
此外，卒中患者还应戒烟。
2.筛查房颤
17%-36%的缺血性卒中是由房颤导致的。多达1/4的房颤患者中，缺血性卒中或TIA时首发表现。与其他病因相比，房颤相关卒中的死亡或致残率更高。因此，对于原因不明的缺血性卒中，应积极寻找是否存在房颤。
房颤的检出率不仅取决于患者特征、卒中后时间、卒中类型以及房颤的定义，还取决于监测的持续时间和质量。如果我们“看得更仔细、看得更久、看得更复杂（例如使用更高精尖的设备）……”，那么可能在更多的卒中后患者中发现房颤。
对于未诊断房颤的卒中后患者，建议通过短期24h连续心电图监测筛查心律失常，然后进行长期（≥72h）心电图监测。2018年加拿大卒中最佳实践建议提倡对ESUS患者进行≥2周的心电图监测。
对于既往有卒中且房颤可能性较高的患者，可在7-14天的无创监测后考虑通过植入式心脏监护仪进行30天连续监测。
3.高血压、糖尿病和血脂异常管理
控制血压有利于预防卒中复发。在缺血性或出血性卒中急性期突然显著降低血压可能会导致患者病情恶化。在急性期后，严格控制血压可以预防卒中复发及其他心血管事件。糖尿病患者血压目标值为<130/80 mmHg，非糖尿病患者为<140/90 mmHg。对于脑小血管疾病患者，降压目标<130/80 mmHg是合理的。
所有未确诊糖尿病的卒中患者都应接受糖尿病筛查。急性卒中后严格控制血糖不但无益还可能有害，可能引起低血糖和早期神经功能恶化。因此，卒中急性期血糖控制范围一般为70–180 mg/dL。卒中后糖尿病患者发生心血管并发症的风险非常高，应严格控制目标HbA1c<7%。
在血脂管理方面，降低LDL-C是主要目标，目标LDL-C为1.4 mmol/L（55 mg/dL），且较基线降低至少50%。早期并长期使用他汀可降低卒中复发风险。对于基线LDL-C水平远远高于目标值的患者，可以立即开始联用依折麦布。对于接受他汀治疗后甘油三酯水平仍然升高的患者，降甘油三酯治疗可降低残余风险，提高患者的生存率。
对于颈动脉夹层、卵圆孔未闭、心内膜炎和心房粘液瘤导致缺血性卒中或TIA的患者，降脂治疗应基于个体化的10年心血管风险。
4. 心脏血栓
对于怀疑心脏栓塞导致卒中的患者，应排除房颤、房扑、左心室/左心房/左心耳血栓、人工心脏瓣膜、二尖瓣狭窄、心房粘液瘤、心内肿物或瓣膜赘生物等情况。
左心室附壁血栓占心源性卒中的10%，最常见于既往有广泛前壁梗死伴阶段性运动障碍的患者。经胸超声心动图（TTE）是在急性缺血性卒中患者中检测左心室血栓的标准成像技术，超声造影剂显著提高了TTE的诊断准确性。近期研究显示，心脏磁共振（CMR）在有心梗病史和左心室功能障碍（LVEF < 50%）患者中检测左心室血栓优于TTE。
对于检测到左心室血栓的患者，需要进行抗凝治疗，并且要管理其他危险因素。抗凝药物通常选择华法林。
文献索引：Gregory Y. H. Lip, Deirdre A. Lane, Radosław Lenarczyk, et al. Integrated care for optimizing the management of stroke and associated heart disease: a position paper of the European Society of Cardiology Council on Stroke. Eur Heart J. 2022 May 13.
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