老年胸痛患者的不祥心电图征兆，你认识吗？

2023-02-06 10:02

来源：循环在线

本期心电病例来自石家庄长城中西医结合医院李璇璇医生/王仁平教授团队2023年1月18日发表在JAMA Inter Med杂志上的病例“Ominous Electrocardiographic Patterns in an Older Adult With Chest Pain”。

一名既往有高血压、糖尿病病史的老年患者因阵发性胸痛就诊于急诊科。他一天内阵发性胸痛发作6次，经舌下含服硝酸甘油后均可缓解。入院后的血压160/86 mmHg，脉率45次/分。血常规、电解质、肾肝功能、肌钙蛋白I、BNP和D-二聚体未见异常。入院心电图如图A所示（胸痛已缓解）。诊断为不稳定型心绞痛，给予负荷量的阿司匹林、替格瑞洛和阿托伐他汀钙。入院第二天胸痛再次发作时的心电图如图B所示。

问题

这两份心电图有何异常？原因为何？

心电图解读

入院心电图示窦性心动过缓（45次/分），I、aVL和V₁-V₅导联T波倒置，考虑Wellens综合征。复查心电图（图B）显示窦性心律（66次/分），左前分支阻滞，V₃-V₆导联J波明显，I、aVL、V₁-V₆导联ST段抬高，考虑巨R波综合征。III、aVL、aVF和V₂-V₅导联T波形态、振幅、极性出现逐搏交替性的变化，考虑显性T波电交替（TWA）。

临床过程

立即行冠脉造影，示前降支近段完全闭塞，行冠脉内介入治疗植入一枚药物洗脱支架。10天后患者顺利出院。

讨论

该患者有三种不祥的心电图表现。第一个是Wellens综合征，胸前导联（V2-V4，偶尔也出现在V1，V4-V6）出现T波双向或深倒置，无ST段偏移或仅轻度抬高（＜0.1mV）。这种心电图具有重要的诊断和预后意义。Wellens综合征是一种冠心病的梗死前状态，与前降支近端严重狭窄（通常是次闭塞）相关。一旦发现Wellens综合征应立即行冠脉内介入治疗避免进展为大面积急性前壁心肌梗死甚至死亡。入院时由于没有意识到这种心电图的危险，该患者最终发生了急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。

第二个不详的心电图改变是巨R波综合征，其特征是高大的R波伴随着QRS波增宽和显著的ST段抬高。在面相心肌缺血坏死区域的导联形成QRS-ST复合波，而S波消失。这种波形在有些文献中也被描述为“lambda波”（J波伴有ST段抬高）。巨R波综合征很少见，可见于急性心梗超急性期、变异性心绞痛、经皮冠脉腔内成形术及实验性冠脉结扎术后。巨R波综合征易发生大面积透壁心肌缺血坏死，可导致室颤甚至是死亡。Aizawaw等人的研究表示，与无并发症的STEMI对照组（4.1%）相比，合并室速的STEMI组中（48.0%）中这种心电图模式更为普遍。大面积心肌缺血造成心肌细胞的传导延迟，细胞膜功能受损，对钾的通透性增加，细胞内钾外流，细胞内ATP消耗和动作电位缩短是巨R波综合征的电生理机制。

第三个不详的心电图改变是显性T波电交替（T波形态、振幅、极性出现逐搏交替性的变化）。在体表心电图上可见时被称为显性TWA，常规心电图难以分辨但可通过特殊信号处理技术记录到的称为微伏级TWA。显性TWA在临床中很少见，而一旦出现可能会发生室颤。因此，TWA被认为是心源性猝死易感性的重要标志之一，可见于心肌缺血、长QT综合征和严重的电解质紊乱。心肌复极化时间和空间的离散度是形成TWA的电生理学基础，心室肌不同部位之间的复极离散度差异增加，有利于电活动的循环或折返的形成，导致传导阻滞或室颤。

总之，这三种心电图表现中的任何一种都提示了高风险。该患者的三种心电图表现的原因是心肌缺血，因此最好的治疗方法是立即经皮冠脉介入治疗。

知识点

1.Wellens综合征是一种冠心病的梗死前状态，与前降支近段严重狭窄（通常是次全闭塞）相关。

2.巨R波综合征主要见于急性心梗超急性期、变异性心绞痛、经皮冠状动脉腔内成形术及实验性冠状动脉结扎术后。

3.巨R波综合征易发生大面积透壁心肌缺血坏死，可导致室颤。

4.显性TWA在临床中很少见，而一旦出现可能会发生室颤。

5.Wellens综合征、巨R波综合征、显性TWA是心肌缺血患者的猝死预警心电图改变。

图A

图B

文献出处

doi:10.1001/jamainternmed.2022.6092

专家简介

李璇璇心血管专业硕士，主治医师，河北省体外反搏协会委员，河北省健康学会心肺康复管理分会委员，河北省结构心脏病专委会委员，主持河北省中医药局课题一项。2021年及2022年亚洲心脏病大会、东方心脏病会议、中华医学会内科学年会、中华医学会心血管专业年会、浙江省心血管年会、河北省心血管年会等学会讲者。

王仁平，主任医师教授河北省名中医，石家庄市市管拔尖人才，长城健康产业集团董事长，国家中医药管理局“十二五”重点建设专科学科带头人，中国医院管理协会常务理事，河北省高级专业技术职务评审委员会委员，河北省中医药协会理事，第六届中国时代十大杰出人物，石家庄市五一建功立业奖章，石家庄市中医药学会副会长，石家庄市医学会心血管专业委员会常务委员，石家庄市医学会神经介入专业委员会常务委员，石家庄市卫生决策委员会委员，河北省《中医杂志》编委会常委。

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来源: qq

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