病史简介
一名55岁男性患者既往胃肠间质瘤病史，远端胃部分切除术、胃十二指肠吻合术和胆囊切除术7天后，主因腹痛和腹胀伴恶心、腹泻2天就诊于急诊科。无胸痛或呼吸急促。生命体征示体温正常，心率106次/分，血压173/92 mmHg，呼吸室内空气血氧饱和度正常。体格检查示心动过速，未闻及杂音、摩擦音及奔马律，腹胀及上腹压痛无肌紧张。
实验室检查示入院高敏肌钙蛋白12 ng/L（正常<9 ng/L）。其他包括白细胞增多为27.25 K/uL，肌酐2.03 mg/dL（基线1.00），钾3.2 mmol/L，C反应蛋白显著升高26.25 mg/dL（正常<0.5 mg/dL）。心电图示II、III、aVF、V4-V6导联ST段抬高，V1-V2导联ST段压低(图1A)。床旁超声心动图示无室壁运动异常，射血分数正常，及后壁心包积液。腹部和骨盆CT显示食管、胃和小肠弥漫扩张，致膈肌移位至胸腔(图1B和C)。无其他显著表现。心电图提示下后外侧壁心肌梗死，遂紧急行冠脉造影。
根据以上病史，该患者心电图改变最可能的病因是什么?
(1)急性右冠状动脉中部斑块破裂伴血流受阻
(2)病毒性心包炎
(3)膈下炎症刺激心包
(4)近期手术情况下发生肺栓塞
图1 (A)心电图；(B C)胸腹轴位和冠状位CT
答案：C
解读
既往已有关于膈下刺激导致ST段抬高型心肌梗死镜像EKG改变的报道。病因包括胰腺炎、胆囊炎和胃扩张，该患者可见明显胃扩张。尽管该患者症状持续2天，但超声心动图上室壁运动正常，且肌钙蛋白没有明显升高，因此应提示考虑其他诊断。如CT所示（图1B和C）剖腹手术后肠梗阻导致胃明显扩张，可以考虑作为该心电图变化的原因。该患者冠状动脉造影未见影响血流的病变。行胃减压后，该患者症状有所改善，且2小时内心电图恢复正常。
特殊临床情况下考虑其他病因导致的ST段抬高很重要。尽管及时经皮介入治疗是挽救生命的干预措施，但治疗性抗凝药物和有效双重抗血小板治疗具有显著潜在风险。
参考文献
1.Puthenpura M , Alamer M, and Menon V. Question: If the glove does not fit…European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care (2023) 00, 1–2 https://doi.org/10.1093/ehjacc/zuad002
2.Puthenpura M , Alamer M, and Menon V. Answer: If the glove does not fit…European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care (2023) 00, 1–2 https://doi.org/10.1093/ehjacc/zuad003
