术前要停单胺氧化酶抑制剂吗？
来源：北京天坛医院麻醉科
单胺氧化酶抑制剂(Monoamine Oxidase Inhibitor, MAOI)在临床中应用十分广泛，有些可用于治疗难治性抑郁症、帕金森病、高血压，有些可以起到抗菌、抗癌、局麻等作用。因此，临床中接受MAOI治疗的患者因合并外科疾患需进行手术与麻醉的情况也十分常见，而MAOI与多种药物之间存在着相互作用，那么接受MAOI治疗的患者麻醉管理中要注意哪些用药问题呢？
单胺氧化酶(MAO)：催化单胺类物质氧化脱氨的一种线粒体酶，分为两种亚型，即A型（MAO-A）和B型（MAO-B）。作用底物如下表所示：
单胺氧化酶抑制剂(MAOI)：抑制单胺氧化酶对单胺类物质的氧化活性，减轻或者消除由各种原因引起的单胺类物质减少或单胺氧化酶活性过高导致的疾病。可分为以下三类：
非选择性MAOI：主要用于难治性抑郁症，代表药物有苯乙肼、异卡波肼等
MAO-A抑制剂：主要用于难治性抑郁症，代表药物有氯吉兰、托洛沙酮、吗氯贝胺等
MAO-B 抑制剂：主要用于帕金森病，代表药物有司来吉兰、雷沙吉兰等
治疗抑郁症
尽管MAOI已逐渐被三环抗抑郁药所取代，但对于恐怖、焦虑症状较重的病人，对三环抗抑郁药无效的病人,MAOI具有较好的疗效。
目前认为，抑郁症是由中枢神经系统内5-羟色胺、多巴胺、去甲肾上腺素含量下降所致，MAOI通过抑制MAO，减少上述单胺类物质的降解，从而达到治疗抑郁症的目的。
治疗帕金森病
MAO-B抑制剂被应用于帕金森病的治疗，特别是对于长期使用左旋多巴而发生耐受的患者，加用MAO-B抑制剂可以提高疗效。
帕金森病是由黑质-纹状体通路多巴胺能神经功能减弱，胆碱能神经功能相对占优势所致。MAO-B可将DA分解为高香草酸，同时伴有自由基H2O2生成，对神经细胞产生毒性作用；它也促进MPTP转化为MPP+（一种能诱导帕金森病的化学物质）。因此，抑制MAO-B的活性，可以阻止DA的降解，减少氧自由基的生成，同时阻断MPTP转化为MPP+，从而延缓黑质细胞死亡的过程，改变帕金森病进程和改善帕金森病症状。
治疗高血压
帕吉林（优降宁）具有明显降压作用，是目前MAOI中应用于降压的唯一药物，其降压机制尚未完全阐明，可能是由于对MAO的抑制，使肾上腺素能神经末梢的酪胺的正常代谢发生变化，产生β-羟酪胺，后者是一种“假介质”，与去甲肾上腺素一样能被贮存、释放并与受体结合，但因引起的反应较弱，不能起到节后交感神经冲动的传导作用，以致血管舒张，血压下降。
镇痛药
MAOI与麻醉镇痛药合用可能引起神经系统功能失调，分为兴奋型和抑制型[2]。
兴奋型：烦躁不安、头痛、高热、抽搐、血压过高或过低。与某些镇痛药抑制5-HT再摄取，导致中枢神经系统内5-HT水平过高有关，称为5-HT综合征。常见于哌替啶或右美沙芬，而吗啡、芬太尼相对安全。
哌替啶：Mitchell[3]首次报告1例用异烟肼治疗肺结核的病人，肌内注射呱替啶100mg后20分钟，病人自觉恶心，同时大汗淋漓、严重紫绀、肌肉抽搐、血压增高、脉搏增快、腱反射亢进、双踝阵挛及巴宾斯基氏征阳性。后又有作者报告接受MAOI的病人，给予哌替啶后发生类似的反应。
曲马多：另一个值得关注的药物是曲马多，我们经常使用，具有去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用。一些文献报道了其与MAOI合用导致严重并发症。说明书中明确写了禁用。
芬太尼家族：芬太尼家族成员与哌替啶一样都属于苯基哌啶类，具有相似的结构。但这部分有争议，文献不多，尚无定论。目前的文献看来应用相对安全。但说明书中写了禁用。
2005年发表在BJA上的一篇综述指出：哌替啶、右美沙芬、曲马多、美沙酮为弱5-HT再摄取抑制剂，与MAOI合用可引起5-HT综合征。而吗啡、可待因、羟考酮、丁丙诺啡无抑制5-HT再摄取的作用，与MAOI合用相对安全。而对于喷他佐辛、芬太尼、瑞芬太尼与MAOI合用是否会引起5-HT综合征，还存在争议[1]。
2012年发表在Indian Journal of Anaesthesia上的一篇综述指出：哌替啶、曲马多、右美沙芬与MAOI合用可引起5-HT综合征，而吗啡、芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼可以安全使用[2]。
2015年发表的一篇文章指出：哌替啶、曲马多抑制5-HT再摄取，而吗啡、氢吗啡酮、芬太尼、阿芬太尼都没有5-HT再摄取的作用[4]。
抑制型：呼吸抑制、血压降低、昏迷等，与MAOI抑制肝微粒体酶，使麻醉药蓄积有关。
镇静药[2]
MAOI 可能导致巴比妥类药物的肝脏代谢减少，导致硫喷妥钠用量减少。氯胺酮可引起的交感神经刺激，应避免同时使用。丙泊酚、依托咪酯、吸入麻醉药可安全使用。
肌松药
苯乙肼可降低血浆胆碱酯酶浓度，延长琥珀胆碱的作用。泮库溴铵会促进NE的释放，应避免与MAOI同时使用。
拟交感胺类药物
1、间接拟交感胺类药物[5]
代表药物：麻黄碱、间羟胺等
MAOI抑制MAO活性，使囊泡内储存的NE增多，间接作用的拟交感胶类药物会促进囊泡内储存的NE释放，抑制突触前膜对NE的再摄取，使得服用MAOI的患者神经末梢部位NE浓度大大提高，从而导致阵发性高血压、高热、甚至致死。
2、直接拟交感胺类药物
代表药物：肾上腺素，去甲肾上腺素，去氧肾上腺素等
直接作用的拟交感胺类药物，由于其作用机制是神经末梢部位的神经递质在原有基础上增加，而不是促进神经末梢释放递质或抑制其摄取，故较少引起高血压危象，但使用时应酌情减量。
3、某些抗交感胺类药物[6]
代表药物：利血平、胍乙啶、降压灵
上述降压药通过减少NE合成、阻碍再摄取和促使排出囊泡等作用，使肾上腺素能神经末稍NE耗竭。正常情况下，排出囊泡的NE可迅速被MAO等灭活。当神经冲动到达时，囊泡中没有足够的NE释放, 从而产生降压作用。上述降压药与MAOI联用时，由于MAO受抑制，排出囊泡的NE不能被迅速灭活而大量与受体结合，引发严重高血压。
早期观点：
麻醉前未停用MAOI可引起严重不良的血流动力学事件
在择期手术前服用MAOI患者至少停药2周
剂量应逐渐减少，观察病情是否稳定，手术后尽快恢复用药
近年观点：
麻醉前未停用MAOI不增加严重不良的血流动力学事件的发生率[7]
5-HT综合症的发生与用药剂量相关，通过减少用药剂量可以避免其发生[1]
停药后抑郁症复发的所带来的风险要高于继续应用MAOI所带来的风险
不推荐在择期手术前令患者停药2周这种做法（摩根麻醉学）
Miller麻醉学（第八版）关于合并症用药术前用药的汇总表（p1098）：
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